參保職工和城鄉(xiāng)居民、符合特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的許昌市基本醫(yī)療保險參保人員。
2025年河南許昌門診特殊病種的辦理對象主要為參加許昌市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，所患疾病屬于許昌市醫(yī)保政策規(guī)定的門診特殊病種范圍，并經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診且符合相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，部分病種還需定期復(fù)審或動態(tài)管理。辦理后可享受門診特殊病種醫(yī)保報銷待遇，切實減輕長期門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
一、參保身份與基本條件
職工醫(yī)保參保人
- 許昌市行政區(qū)域內(nèi)各類機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等在職職工和退休人員。
- 靈活就業(yè)人員以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險且正常繳費。
- 參保狀態(tài)正常，無欠費、斷繳等情況。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
- 許昌市戶籍或常住居民，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳費。
- 包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生兒童等。
- 特殊群體如低保對象、特困人員、返貧致貧人口等，可享額外醫(yī)療救助。
共同基本條件
- 所患疾病屬于許昌市醫(yī)保部門公布的門診特殊病種目錄。
- 經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 部分病種需提供既往病史、檢查報告、持續(xù)治療記錄等證明材料。
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與目錄
- 許昌市執(zhí)行河南省統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病種目錄，并根據(jù)本地實際適當(dāng)補(bǔ)充。
- 常見病種包括：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿?。▏?yán)重并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期及以上）、重性精神疾病、血友病、慢性粒細(xì)胞性白血病、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 部分病種實行年度動態(tài)調(diào)整，具體以當(dāng)年醫(yī)保部門公布為準(zhǔn)。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
- 需提供二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查檢驗報告等。
- 部分病種（如惡性腫瘤、尿毒癥等）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)明確，需有組織學(xué)或影像學(xué)等客觀依據(jù)。
- 認(rèn)定流程一般包括：個人申請、醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核、公示等環(huán)節(jié)。
- 辦理時限通常為20個工作日內(nèi)，部分病種可“即申即享”。
動態(tài)管理與復(fù)審
- 部分病種（如糖尿病、高血壓等）需定期復(fù)審，一般為1-3年一次。
- 復(fù)審未通過或病情好轉(zhuǎn)者，將被取消門診特殊病種待遇資格。
- 參保人員信息或病情發(fā)生變化時，應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備。
三、辦理流程與所需材料
辦理渠道
- 線上辦理：通過“河南政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”“豫事辦”APP、許昌市醫(yī)保局官網(wǎng)或指定平臺提交申請。
- 線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。
- 部分病種已實現(xiàn)“全程網(wǎng)辦”，8個工作日內(nèi)可完成認(rèn)定并享受待遇。
所需材料清單
材料類型具體內(nèi)容身份證明
本人身份證（或社保卡、醫(yī)保電子憑證）原件及復(fù)印件
參保憑證
職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保狀態(tài)證明（系統(tǒng)可自動獲取的免提交）
疾病診斷材料
二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書、出院記錄、門診病歷等
檢查檢驗報告
與申請病種相關(guān)的化驗單、影像學(xué)報告、病理報告等（如CT、MRI、病理切片等）
申請表
《許昌市基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇申請表》（需定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
其他輔助材料
部分病種需提供近期治療記錄、用藥清單等
辦理與待遇享受
- 提交申請后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家評審。
- 審核通過后，信息系統(tǒng)自動標(biāo)識，參保人即可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊病種報銷待遇。
- 報銷比例、限額等按許昌市當(dāng)年醫(yī)保政策執(zhí)行，一般不設(shè)起付線或起付線較低。
- 參保人可選擇1-2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，原則上一年內(nèi)不變更。
2025年河南許昌門診特殊病種政策覆蓋了職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，重點保障患有特定重大、慢性疾病且需長期門診治療的患者。通過明確病種目錄、嚴(yán)格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和簡化辦理流程，確保符合條件的參保人員及時享受醫(yī)保待遇，有效減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障的公平性和可及性。