11種省定病種及淮安市保留的原有病種
在2025年，江蘇省淮安市的參保人員可以申請的門診特殊病（門特?。┲饕裱〗y(tǒng)一的“N+X”政策框架，即在執(zhí)行全省統(tǒng)一確定的病種基礎(chǔ)上，保留部分符合本市實(shí)際的原有病種 。這些疾病通常具有診斷明確、病情穩(wěn)定、治療周期長、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的特點(diǎn)。申請門特病資格后，患者在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可享受較高水平的醫(yī)保報銷，其保障水平原則上不低于住院待遇 。
（一）江蘇省統(tǒng)一的門特病種范圍（X部分）
根據(jù)省級政策，江蘇省已統(tǒng)一規(guī)范了基本醫(yī)療保險門診特殊病的保障范圍，這部分病種在全省各市（包括淮安）均予以覆蓋，是申請門特病的基礎(chǔ)。
核心省定病種 全省統(tǒng)一執(zhí)行的門診特殊病主要包括以下幾種重大、慢性疾?。?
- 惡性腫瘤的門診治療（包括放化療、靶向治療、免疫治療等）
- 慢性腎功能衰竭（即尿毒癥）的門診透析治療（血透、腹透）
- 器官移植術(shù)后的抗排異治療
- 血友病
- 嚴(yán)重精神障礙（包括重性精神疾?。?/li>
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核（包括耐藥肺結(jié)核）
- 兒童1型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥（自閉癥譜系障礙）
- 兒童生長激素缺乏癥 這些病種是省級層面確定的“X”部分，共計11種，是淮安市門特病保障的核心內(nèi)容。
淮安市保留的原有病種（N部分） 在執(zhí)行省定病種的淮安市根據(jù)本地疾病譜和醫(yī)?；鸪惺苣芰ΓＡ袅瞬糠衷械?strong>門診特殊病種。雖然具體名單需以官方最新公布為準(zhǔn)，但通常包括一些治療費(fèi)用較高、需長期門診管理的慢性病。這部分構(gòu)成了“N+X”中的“N”。
省定與市定病種對比
對比項
省定統(tǒng)一病種 (X)
淮安市保留病種 (N)
制定主體
江蘇省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定
淮安市在省政策框架下保留
覆蓋范圍
全省所有地市（包括淮安）均執(zhí)行
僅在淮安市范圍內(nèi)有效
病種數(shù)量
固定為11種左右
數(shù)量不固定，根據(jù)政策調(diào)整
病種特點(diǎn)
重大、罕見、費(fèi)用極高、全省高發(fā)
費(fèi)用較高、本地多發(fā)、適合門診治療
政策目標(biāo)
實(shí)現(xiàn)全省基本保障公平統(tǒng)一
滿足地方特定醫(yī)療需求
代表性病種
惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病、嚴(yán)重精神障礙
（具體名單待官方公布，可能包含特定慢性?。?/p>
（二）門特病申請與待遇
申請門診特殊病資格是享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的前提，整個流程旨在保障患者的便捷性。
申請條件與流程 參保人員申請門特病，首先需要滿足患有上述省定或市定病種的條件。申請人需向其參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，并由指定醫(yī)師填寫《門診特殊病種申請登記表》 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)患者提供的醫(yī)學(xué)診斷證明、檢查檢驗(yàn)報告等材料進(jìn)行審核認(rèn)定 。審核通過并完成醫(yī)保備案后，參保人即可獲得門特病資格。
醫(yī)保待遇水平 獲得門特病資格的患者，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的合規(guī)門診醫(yī)療費(fèi)用，將納入門特病待遇保障范圍。一個重要的原則是，門特病的保障水平不低于住院待遇的支付標(biāo)準(zhǔn) 。起付線（門檻費(fèi)）按年度累計計算，通常不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡旱钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)；如果同時患有兩種或以上門特病，年度內(nèi)也只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。特別地，嚴(yán)重精神障礙的門特病通常不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
待遇享受與結(jié)算 為了方便患者，醫(yī)保部門優(yōu)化了服務(wù)流程。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，其門特病費(fèi)用可以直接刷卡結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，無需先墊付再報銷 。對于需要在異地就醫(yī)的患者，符合條件的門特病相關(guān)治療費(fèi)用（如惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等）已支持跨省直接結(jié)算 。
2025年在江蘇淮安，門診特殊病的申請范圍以惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異、血友病、嚴(yán)重精神障礙等11種省定病種為核心，并可能包含淮安市根據(jù)實(shí)際情況保留的其他病種，共同構(gòu)成“N+X”的保障體系。參保人員需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定，成功后即可享受接近或等同于住院報銷水平的門診醫(yī)療費(fèi)用保障，且結(jié)算流程便捷高效。