38類慢性病及特殊疾病患者可享受門診特殊病種待遇
2025年江蘇省徐州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，確診患有特定慢性病或特殊疾病的群體，可申請(qǐng)門診特殊病種（門特）待遇。該政策覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人，需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，并享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。
（一）參保人員類型與基本條件
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人需為徐州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員，且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。靈活就業(yè)人員及新生兒可按政策規(guī)定豁免部分繳費(fèi)期限。病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)人所患疾病須在《徐州市門診特殊病種目錄（2025版）》范圍內(nèi)，且由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明。部分病種需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等輔助材料。特殊群體優(yōu)先政策
低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人及低收入家庭成員，可免除門特起付線并提高報(bào)銷比例。此類群體需同步提交民政部門核發(fā)的資格證明文件。
（二）門特病種范圍與待遇對(duì)比
徐州市2025年門特病種共分為三大類，具體覆蓋范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 病種分類 | 典型病種示例 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭 | 職工醫(yī)保90% | 無單獨(dú)限額 |
| 慢性病類 | 糖尿病、高血壓、冠心病 | 居民醫(yī)保75% | 2萬元/年 |
| 罕見病及特殊治療類 | 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病 | 職工醫(yī)保85% | 5萬元/年 |
（三）申請(qǐng)流程與材料清單
提交申請(qǐng)
申請(qǐng)人需填寫《徐州市門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，附二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷資料及醫(yī)保憑證，通過“徐州醫(yī)保云平臺(tái)”線上提交或至醫(yī)保服務(wù)窗口辦理。審核與認(rèn)定
醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行病種合規(guī)性審核，自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。通過者次月起享受待遇，未通過者可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)。待遇變更與終止
病情痊愈或參保狀態(tài)變更時(shí)，需主動(dòng)申請(qǐng)終止或調(diào)整待遇。違規(guī)使用門特報(bào)銷將面臨追回資金及暫停醫(yī)保資格等處罰。
門特政策通過精準(zhǔn)保障長(zhǎng)期治療需求，有效減輕了參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的群體及時(shí)申請(qǐng)，并關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整信息。政策執(zhí)行中需嚴(yán)格遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。