符合門診特定病種準入標準的中山市基本醫(yī)療保險參保人，可辦理特殊病種。門診特定病種指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。中山市將門診特定病種分為一類和二類，涵蓋多種疾病，如惡性腫瘤、慢性腎功能不全、精神疾病等。參保人可向具備相應認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出認定申請，符合標準的，待遇享受有效期自定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定將認定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案之日起，按自然日計算，到期自動終止。
一、參保人群分類
中山市基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保人均有機會申請?zhí)厥獠》N待遇。
- 職工基本醫(yī)療保險參保人：涵蓋中山市內(nèi)各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等組織的在職職工、退休人員，以及以靈活就業(yè)人員身份參保的人員。例如，在中山市某企業(yè)工作的小張，每月按時繳納職工醫(yī)保，若他患有符合條件的特殊病種，就可申請。
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人：包含中山市戶籍未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，以及在中山市就讀的非本市戶籍學生等。如中山市某村的村民李大爺，參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，若其被診斷出患有特定特殊病種，也能申請辦理。
二、特殊病種范圍
中山市將特殊病種分為一類門診特定病種和二類門診特定病種。
- 一類門診特定病種：包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、造血干細胞移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肺臟移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）、肝臟移植術(shù)后抗排異治療、血友病、惡性腫瘤（化療、含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤（放療）、艾滋病、活動性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、精神分裂癥（長效針劑） 。此類病種年度最高支付限額及報銷比例各有規(guī)定，如精神分裂癥等 6 種精神類疾病年度最高支付限額為 6000 元，而腎臟移植術(shù)后抗排異治療等病種，診治門診特定病種的醫(yī)保費用，按相應城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保類型的市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例標準報銷 。
- 二類門診特定病種：有慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥、強直性脊柱炎、克羅恩病、重癥肌無力、小兒腦性癱瘓、房顫（抗凝治療）、甲狀旁腺功能減退癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全（非透析治療）、惡性腫瘤（非放化療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA 陽性）、腎病綜合征、地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）、再生障礙性貧血、肺動脈高壓、支氣管哮喘、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、C 型尼曼匹克病、肢端肥大癥、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、多發(fā)性硬化。其年度最高支付限額分檔次，一檔為 8000 元，二檔為 12000 元 。
三、申請條件及流程
- 申請條件：參保人所患疾病需符合上述一類或二類門診特定病種的準入標準。例如，患有糖尿病的參保人，需達到醫(yī)保規(guī)定的糖尿病嚴重程度及相關(guān)診斷標準。
- 申請流程
- 選擇定點醫(yī)療機構(gòu)：參保人應選擇具備相應門診特定病種服務資格的定點醫(yī)療機構(gòu)進行認定和就醫(yī)。如中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院等部分醫(yī)院具備多種特殊病種的認定資格。
- 提交申請材料：一般需提供本人醫(yī)療保障憑證（如醫(yī)?？ǎ?、疾病診斷證明、相關(guān)病歷資料等。以申請高血壓病特殊病種為例，需提供近期血壓監(jiān)測記錄、診斷高血壓的病歷等。
- 醫(yī)療機構(gòu)認定：定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人的申請材料進行審核，判斷是否符合準入標準。若符合，將認定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 待遇享受：待遇享受有效期自定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定將認定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。在有效期內(nèi)，參保人可享受相應特殊病種待遇。
中山市基本醫(yī)療保險參保人，只要所患疾病符合一類或二類門診特定病種準入標準，按規(guī)定流程向具備資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申請，通過認定后即可享受特殊病種待遇，減輕門診醫(yī)療費用負擔。