3項(xiàng)核心條件、4步申請(qǐng)流程、最高90%報(bào)銷比例
2025年浙江舟山特殊門診辦理政策明確要求參保人須同時(shí)滿足疾病種類、參保狀態(tài)、醫(yī)療證明三大核心條件，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等12類重大疾病，實(shí)行"醫(yī)院初審+醫(yī)保復(fù)審"雙審機(jī)制，年度最高支付限額可達(dá)8萬(wàn)元。
一、準(zhǔn)入條件
疾病范圍
- 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療
- 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血
- 重癥精神疾?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙）
- 冠心病支架術(shù)后、腦卒中后遺癥、糖尿病并發(fā)癥
參保要求
參保類型 繳費(fèi)狀態(tài)要求 待遇等待期 職工醫(yī)保 連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月 即時(shí)生效 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 當(dāng)年度已參保繳費(fèi) 次月生效 新就業(yè)形態(tài)保險(xiǎn) 參保滿3個(gè)月 第4個(gè)月生效 醫(yī)療證明
- 二級(jí)及以上醫(yī)院近6個(gè)月住院病歷
- ?？漆t(yī)生出具的疾病診斷證明書
- 相關(guān)檢查報(bào)告（病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證/醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件
- 1寸照片3張（藍(lán)底免冠）
- 《特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 疾病證明材料（詳見準(zhǔn)入條件第3項(xiàng)）
審核流程
- 初審：定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？剖芾恚ㄈ缰凵结t(yī)院、廣華醫(yī)院）
- 復(fù)審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審（5個(gè)工作日內(nèi)完成）
- 制證：通過(guò)后領(lǐng)取《特殊病種門診治療證》
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 三級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 門診報(bào)銷比例 | 75% | 85% | 90% |
| 藥品目錄內(nèi)報(bào)銷 | 80% | 90% | 95% |
| 年度支付限額 | 8萬(wàn)元 | 8萬(wàn)元 | 8萬(wàn)元 |
| 起付線 | 500元/年 | 300元/年 | 0元 |
特殊病種門診用藥實(shí)行"長(zhǎng)處方"管理，高血壓、糖尿病等慢性病單次處方量可達(dá)12周。血液透析、抗排異治療等特定項(xiàng)目實(shí)行按病種付費(fèi)，年度自付封頂線為1.5萬(wàn)元?？缡‘惖鼐歪t(yī)需提前備案，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人需注意《特殊病種門診治療證》有效期為2年，期滿前3個(gè)月需重新提交醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告進(jìn)行復(fù)審。治療過(guò)程中如更換定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，須在10個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。舟山已實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角地區(qū)特殊門診費(fèi)用直接結(jié)算，持證患者在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)可實(shí)時(shí)報(bào)銷。