1-3年審核有效期不等，部分病種可長期有效。
2025年廣東廣州特殊門診申請需要符合診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病條件，并通過具備相應診斷資格的定點醫(yī)療機構進行確診和審核確認，同時需滿足《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準》和《廣州市基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準》的具體要求。
一、基本申請條件
參保資格
- 廣州市基本醫(yī)療保險的參保人、異地醫(yī)保參保人、省直醫(yī)保、市直醫(yī)保享受人員均可申請。
- 申請時需確保醫(yī)保狀態(tài)正常，無欠費情況。
疾病診斷標準
- 疾病需診斷明確，有相應的臨床癥狀、體征和實驗室檢查結果支持。
- 病情需相對穩(wěn)定，需在門診長期治療或診療方案明確。
- 既往已確診的參保人員，指定定點醫(yī)療機構可以根據既往化驗單、診斷書等，結合實際病情予以辦理。
醫(yī)療機構要求
- 需到具備相應門診特定病種診斷資格的定點醫(yī)療機構就醫(yī)診斷。
- 不同病種需要不同級別的定點醫(yī)療機構進行確診，一類病種一般需二級以上醫(yī)療機構，二類病種部分需三級醫(yī)療機構。
醫(yī)療機構級別 | 可診斷病種類型 | 審核確認要求 |
|---|---|---|
三級定點醫(yī)療機構 | 所有病種 | 副高以上職稱醫(yī)師或科主任審核確認 |
二級定點醫(yī)療機構 | 大部分一類病種和部分二類病種 | 科主任或主治醫(yī)師審核確認 |
一級定點醫(yī)療機構 | 部分一類病種 | 主治醫(yī)師審核確認 |
二、申請流程與材料
申請流程
- 主診醫(yī)師確診后，為參保人填寫《門診特定病種待遇認定申請表》。
- 由副高以上職稱醫(yī)師或科主任審核并簽名。
- 參保人持《申請表》到導診前臺（患者服務中心）蓋章確認。
- 由導診前臺將參保人的《申請表》內容錄入廣東省醫(yī)保信息平臺。
- 醫(yī)院收費部門按主診醫(yī)師開具的門特處方為參保人通過醫(yī)保系統(tǒng)辦理結算。
所需材料
- 有效身份證件原件及復印件。
- 醫(yī)保憑證（社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）。
- 疾病診斷證明及相關檢查報告（如化驗單、影像學報告等）。
- 既往病史資料（如住院病歷、門診病歷等）。
- 《門診特定病種待遇認定申請表》。
材料類型 | 具體要求 | 注意事項 |
|---|---|---|
診斷證明 | 需由具備診斷資格的醫(yī)療機構出具 | 必須加蓋醫(yī)療機構公章 |
檢查報告 | 包括實驗室檢查、影像學檢查等 | 報告需在有效期內 |
病史資料 | 住院病歷、門診病歷等 | 資料需完整、連續(xù) |
申請表 | 填寫完整、準確 | 需醫(yī)師簽名確認 |
三、病種分類與待遇標準
一類門診特定病種
- 包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等27種疾病。
- 不需要定點，有診斷資格的醫(yī)院開了門特申請單后，去市內所有醫(yī)院都能報銷。
- 病種數(shù)量：最多3個，要改等一年后。
- 報銷比例：社區(qū)醫(yī)院85%（基藥93.5%）；其他醫(yī)院、?？漆t(yī)院：職工70%、居民65%。
- 審核有效期：大部分為長期有效。
二類門診特定病種
- 包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性乙型肝炎等疾病。
- 需要定點（精神康復6個病種、急診留觀除外），一年后才能改。
- 病種數(shù)量：沒有限制。
- 報銷比例：按就診醫(yī)院級別（一級、二級、三級）的住院比例。
- 審核有效期：根據病種不同，從6個月到長期不等。
病種分類 | 病種數(shù)量 | 定點要求 | 報銷比例 | 有效期 |
|---|---|---|---|---|
一類門特 | 最多3個 | 不需要定點 | 社區(qū)85%，其他70%/65% | 大部分長期 |
二類門特 | 無限制 | 需要定點 | 按住院比例 | 6個月至長期 |
四、2025年新政策變化
跨省結算范圍擴大
- 2025年1月起，慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎可以跨省直接結算。
- 廣東可跨省直接結算的門特病種達到17個，包括高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤等。
全省互認機制
- 門診特定病種待遇認定信息全省互認，省內跨市就醫(yī)人員可在符合資質的就醫(yī)市定點醫(yī)療機構辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種待遇認定。
- 省內更換參保市有效期內的門特病種無須重新辦理認定。
國談藥品政策
- 用于治療門診特定病種的國家談判藥品費用不納入門診特定病種年度報銷額度。
- 參?；颊咴诙c醫(yī)療機構普通門診和住院期間使用單獨支付范圍內的藥品，藥品費用由醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)療機構單列結算，不納入相關額度。
政策變化 | 具體內容 | 實施時間 | 影響范圍 |
|---|---|---|---|
跨省結算 | 新增5種病種可跨省結算 | 2025年1月 | 異地就醫(yī)參保人 |
全省互認 | 待遇認定信息全省互認 | 2025年1月 | 省內跨市就醫(yī)人員 |
國談藥品 | 不納入年度報銷額度 | 持續(xù)有效 | 使用國談藥品的參保人 |
五、注意事項
處方用量限制
- 一類門特申請的病種（高血壓、糖尿病除外）單次處方用藥量可延長至12周。
- 高血壓、糖尿病處方量不可超過1個月。
- 未辦理一類門特申請的，處方用量不超過7天。
報銷額度管理
- 一類門特：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有不同的月度支付限額，從50元/月到400元/月不等。
- 二類門特：部分病種有月度或年度支付限額，部分病種（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等）無限額。
- 廣州市醫(yī)保門特統(tǒng)籌基金設定月度最高支付標準的按自然季度管理，季度標準為月度標準的3倍。
監(jiān)督管理
- 市醫(yī)保中心將不定期組織醫(yī)療專家抽查門特病歷，并對門特病種待遇申辦和就醫(yī)過程進行監(jiān)督檢查。
- 發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題的，相關醫(yī)療費用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，并按照有關規(guī)定對指定定點醫(yī)療機構或醫(yī)保責任醫(yī)師作進一步處理。
注意事項 | 具體規(guī)定 | 違規(guī)后果 |
|---|---|---|
處方用量 | 一類門特可開12周，高血壓糖尿病1個月 | 超量處方可能被拒付 |
報銷額度 | 不同病種有不同限額 | 超出部分自費 |
病歷管理 | 需建立完整門特病歷 | 不完整可能影響報銷 |
廣州特殊門診政策為患有慢性病和重大疾病的參保人員提供了重要的醫(yī)療保障，通過了解申請條件、流程和待遇標準，參保人員可以更好地利用這一政策減輕醫(yī)療負擔。隨著2025年新政策的實施，跨省結算范圍擴大和全省互認機制的建立，將進一步方便參保人員就醫(yī)，提高醫(yī)保服務的便捷性和可及性。