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2025年廣東清遠門診特殊病種辦理需參保人憑醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/strong>、《門診特定病種待遇認定申請表》及病歷資料，通過定點醫(yī)療機構(gòu)（線下）或廣東政務網(wǎng)/粵醫(yī)保小程序（線上）提交申請，經(jīng)醫(yī)院初審和醫(yī)保局復核后生效，覆蓋52種病種，按類別享受年度限額報銷。
一、申請條件
參保范圍
參加清遠市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險且正常繳費的參保人。病種要求
符合《清遠市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理規(guī)定》列明的52種疾病，分為三類：- 指定病種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排斥治療等；
- 特定病種：再生障礙性貧血、糖尿病、冠心病等（年度限額1,000-20,000元）；
- 補助病種：白內(nèi)障（600元/眼）、肺結(jié)核（1,600元/人）等。
二、辦理流程
1. 材料準備
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎材料 | 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?、《門診特定病種待遇認定申請表》、病歷資料（原件或加蓋公章復印件） |
| 特殊要求 | 近期1寸免冠照片（首次申請）、既往診療記錄（出院小結(jié)、檢查報告等） |
| 專項病種材料 | 糖尿病需近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告；惡性腫瘤需病理診斷報告；高血壓需非同日3次血壓記錄 |
2. 提交申請
- 線下辦理：到清遠市人民醫(yī)院或參保地二級以上公立醫(yī)院醫(yī)保科提交材料，流程包括預約掛號→醫(yī)生審核→補齊資料→送醫(yī)保局審批（清城區(qū)及市醫(yī)保局參保由醫(yī)院提交，其他地區(qū)需自行提交）。
- 線上辦理：通過廣東政務網(wǎng)或粵醫(yī)保小程序操作，步驟為填寫郵箱→上傳材料→提交審核（非定額病種即時生效，定額病種次月享受待遇）。
3. 審核與生效
- 醫(yī)院初審：接診醫(yī)生審核資料，7日內(nèi)上傳至國家醫(yī)保信息平臺；
- 醫(yī)保復核：清遠市醫(yī)保局15-20個工作日內(nèi)完成審批，通過后次月1日起享受待遇，可通過“粵省事”小程序查詢進度。
三、關(guān)鍵管理規(guī)則
1. 有效期與續(xù)辦
- A/B類病種有效期2年，C類病種有效期1年；
- 續(xù)辦需在到期前1個月重新提交材料，流程與初次申請相同。
2. 選點與異地就醫(yī)
| 場景 | 規(guī)則 |
|---|---|
| 市內(nèi)就醫(yī) | 惡性腫瘤放化療等8類病種需選定2家定點醫(yī)療機構(gòu)，非選點費用（急救除外）不予支付 |
| 省內(nèi)跨市 | 可在異地定點醫(yī)院直接辦理待遇認定 |
| 跨省就醫(yī) | 需提前通過國家醫(yī)保服務平臺APP備案，尿毒癥透析等5類病種納入跨省直接結(jié)算范圍 |
3. 報銷與限額
- 報銷比例：按住院統(tǒng)籌比例（50%-75%），乙類藥品先行自付30%；
- 年度限額：職工醫(yī)保高血壓等病種2300元起，多病種按最高限額執(zhí)行。
四、注意事項
- 材料時效：診斷證明需為近6個月內(nèi)出具，檢查報告3-6個月內(nèi)有效；
- 線上操作：通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蜣k理需填寫病種代碼（如惡性腫瘤代碼“01”），審核通過后綁定醫(yī)保電子憑證直接享受待遇；
- 咨詢渠道：市直醫(yī)保咨詢電話0763-3376210，英德市0763-2233923等。
參保人需確保材料真實完整，按病種要求準備專項證明，通過線上或線下渠道提交申請，及時關(guān)注審核進度和選點要求，以保障門診特殊病種待遇正常享受。