2025年西寧市門診特殊病慢性病（門特）包含26種病種，分為兩類，覆蓋重大疾病及慢性病保障。
西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病政策明確，參保人員可憑相關(guān)病種申請(qǐng)門特待遇。一類病種包含4種重大疾病，二類病種包含22種慢性病，涵蓋心腦血管、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)等多領(lǐng)域疾病，享受差異化報(bào)銷比例及支付限額。
一、門特病種分類及范圍
1.一類病種（重大疾病）
| 病種名稱 | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|
| 血友病 | 無(wú)起付線，按住院政策報(bào)銷，年最高支付 10 萬(wàn)元 |
| 惡性腫瘤（含淋巴、白血病） | 同上 |
| 慢性腎功能衰竭 | 同上 |
| 組織器官移植術(shù)后抗排異治療 | 同上 |
2.二類病種（慢性病）
| 病種名稱 | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|
| 丙型肝炎 | 居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷 50%，年最高支付 5000 元；職工醫(yī)保年最高支付 2萬(wàn)元 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 居民醫(yī)保二級(jí)以下醫(yī)院報(bào)銷 70%，年最高支付 3000 元 |
| 糖尿病 | 同上 |
| 高血壓（Ⅲ級(jí)） | 同上 |
| 精神與行為障礙 | 居民醫(yī)保年最高支付 5000 元 |
| 癲癇 | 同上 |
| 阿爾茨海默病 | 同上 |
| 再生障礙性貧血 | 居民醫(yī)保年最高支付 3000 元 |
| 帕金森病 | 同上 |
| 慢性乙型肝炎 | 同上 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 同上 |
| 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 同上 |
| 慢性腎炎 | 同上 |
| 腦血管疾病后遺癥 | 同上 |
| 痛風(fēng) | 同上 |
| 肝硬化 | 同上 |
| 結(jié)核病 | 居民醫(yī)保年最高支付 5000 元 |
| 腦性癱瘓 | 同上 |
| 消化性潰瘍 | 同上 |
| 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 | 同上 |
| 慢性肺源性心臟病 | 同上 |
| 慢性風(fēng)濕性心臟病 | 同上 |
二、待遇支付政策對(duì)比
1.參保類型差異
| 政策維度 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度 200 元 | 個(gè)人賬戶余額不足 1000 元時(shí)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷 80% |
| 報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院 50%，二級(jí)及以下 70% | 統(tǒng)籌基金報(bào)銷 80% |
| 最高支付限額 | 丙型肝炎 5000 元，其他 3000 元 多病種疊加+1000 元 | 丙型肝炎 2萬(wàn)元，其他 5000 元 多病種疊加+2000 元 |
2.醫(yī)療服務(wù)要求
- 支付范圍：僅限與病種直接相關(guān)的檢查、藥品及治療。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在具備診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，跨省異地人員可選擇當(dāng)?shù)?/span>二級(jí)以上醫(yī)院。
三、申請(qǐng)與辦理流程
1.材料準(zhǔn)備
- 病歷資料、檢查報(bào)告、身份證明及社保卡。
- 部分病種需提供近期治療記錄（如惡性腫瘤需病理報(bào)告）。
2.辦理渠道
- 線上：通過(guò)“青海醫(yī)保APP”提交申請(qǐng)并查詢進(jìn)度。
- 線下：前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口遞交材料。
3.效力時(shí)效
認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)生效，待遇長(zhǎng)期有效（部分病種需定期復(fù)審）。
四、政策依據(jù)與更新
西寧市門特政策依據(jù)2025年《青海省醫(yī)療保障局門診特殊病慢性病管理辦法》制定，具體細(xì)則可能隨省級(jí)文件動(dòng)態(tài)調(diào)整。參保人員可通過(guò)“青海醫(yī)保”平臺(tái)或當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門咨詢最新信息。
：西寧市門特政策通過(guò)分類管理實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，一類病種側(cè)重重癥患者的高額醫(yī)療支出，二類病種覆蓋常見(jiàn)慢性病的長(zhǎng)期用藥與治療。參保人員需根據(jù)自身病情選擇對(duì)應(yīng)類別，合理利用線上渠道簡(jiǎn)化辦理流程，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇。