2025年在江蘇常州，患有特定重大慢性疾病且需長期在門診治療的常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以申請辦理特殊門診待遇。
2025年江蘇常州可以辦理特殊門診的人群，是指參加了常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)生確診患有政策規(guī)定的門診特殊病種，且因病情需要必須在門診進(jìn)行長期治療的參保人員 。申請資格的核心在于參保狀態(tài)和所患疾病是否屬于官方公布的特殊病種范圍，同時(shí)需滿足相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
一、 特殊門診病種范圍
2025年，常州市納入門診特殊病待遇管理的病種主要包括以下幾類，這些病種通常具有病情嚴(yán)重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)。
主要病種類型 常州市2025年度的門診特殊病范圍涵蓋了多種重大慢性疾病，確?；颊咴陂T診治療時(shí)能享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
- 惡性腫瘤：包括各種癌癥的門診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療等。
- 慢性腎功能衰竭：主要指需要長期進(jìn)行門診透析治療的患者。
- 嚴(yán)重精神障礙：如精神分裂癥、雙相情感障礙等需長期服藥和管理的嚴(yán)重精神疾病。
- 血友病：需要長期使用凝血因子等特殊藥品進(jìn)行替代治療。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：器官移植后需終身服用抗排異藥物的患者。
- 再生障礙性貧血：以及其他符合規(guī)定的罕見病、慢性病。
職工與居民醫(yī)保病種對比 常州市的門診特殊病政策在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間基本保持一致，但在具體病種的細(xì)分和待遇銜接上可能存在細(xì)微差異，總體框架統(tǒng)一。
對比項(xiàng)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
主要病種
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等 。
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血等 。
病種范圍廣度
病種范圍與居民醫(yī)保高度重合，重點(diǎn)覆蓋重大慢性病。
病種范圍與職工醫(yī)保基本一致，確保公平性。
政策依據(jù)
《2025 年度常州市職工醫(yī)療保障政策宣傳提綱》
《2025 年度常州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策宣傳提綱》
與門診慢性病的區(qū)別 需要區(qū)分門診特殊病與門診慢性病。門診特殊病通常指病情更重、費(fèi)用更高的病種，其報(bào)銷比例和支付限額往往高于門診慢性病。例如，高血壓、糖尿病等常見慢性病可能被納入門診慢性病管理，而上述重大疾病則屬于門診特殊病范疇。
二、 辦理特殊門診的核心條件
要成功申請特殊門診待遇，參保人員必須同時(shí)滿足以下幾項(xiàng)核心條件。
基本參保條件 申請人必須是參加了常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員，這是申請的前提。參保狀態(tài)必須正常有效。
疾病診斷條件 所患疾病必須屬于常州市2025年公布的門診特殊病病種目錄范圍之內(nèi)?；颊咝杼峁┯?strong>指定的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？频呢?zé)任醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)出具的確診證明和相關(guān)檢查報(bào)告 。
治療必要性條件 病情確實(shí)需要在門診進(jìn)行長期、持續(xù)的治療，而非一次性或短期治療。例如，癌癥患者需要定期化療，腎衰患者需要每周透析。
申請流程條件 符合條件的參保人員需攜帶社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、身份證、病史資料（如出院記錄、病理報(bào)告、檢查化驗(yàn)單等），前往指定的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向相應(yīng)?？频?strong>責(zé)任醫(yī)生提出申請。責(zé)任醫(yī)生會(huì)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，通過后即可享受待遇 。
三、 特殊人群的辦理考量
除了上述普遍條件，部分特殊人群在辦理時(shí)也需注意相關(guān)事項(xiàng)。
異地居住人員 常州參保人員若長期在外地居住，同樣可以申請門診特殊病待遇。他們需要辦理異地就醫(yī)備案，并可通過《門診特殊病待遇異地就醫(yī)申請表》等材料完成申請，以便在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
享受醫(yī)療救助的困難群眾 對于符合條件的低保、特困等困難群眾，在享受門診特殊病醫(yī)保報(bào)銷后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，還可按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍，獲得進(jìn)一步的費(fèi)用減免 。
新生兒等特殊群體 雖然新生兒通常不直接涉及門診特殊病，但對于因特殊原因未能在集中期參保的居民，經(jīng)申請補(bǔ)辦后，其在2025年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用，也可按規(guī)定享受待遇 。
2025年在江蘇常州，能否辦理特殊門診的關(guān)鍵在于是否為常州市醫(yī)保參保人且所患疾病屬于官方定義的門診特殊病范疇。申請人需通過指定醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)認(rèn)定，整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)了參保身份、疾病嚴(yán)重性與長期門診治療需求的結(jié)合。了解具體的病種范圍和申請流程，有助于符合條件的患者及時(shí)獲得應(yīng)有的醫(yī)療保障支持。