3類參保狀態(tài)、19種納入病種、二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明是核心條件。
申請需滿足連續(xù)參保滿6個月以上、病種屬于昭通市醫(yī)保目錄范圍、由指定醫(yī)院出具明確診斷結(jié)論，且病情需符合長期門診治療特征。經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，參保人可享受對應(yīng)病種的門診報銷待遇。
（一）參保條件
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費滿6個月以上
異地參保人員需提供昭通市居住證明或就業(yè)證明
未參保的困難群體需通過民政部門完成醫(yī)療救助資格認定
病種范圍限制
2025年昭通市納入門診特殊病種范圍共19類，包括：惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）
尿毒癥透析治療
器官移植術(shù)后抗排異治療
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
糖尿病合并并發(fā)癥
高血壓病Ⅲ級
再生障礙性貧血
癲癇
重癥肌無力
血友病
肝硬化失代償期
精神分裂癥
阿爾茨海默病
肺動脈高壓
泌尿系統(tǒng)結(jié)石體外碎石
眼底病變（糖尿病性、高血壓性）
慢性阻塞性肺疾病
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
強直性脊柱炎
病種對比表
病種類別 年度報銷限額（元） 醫(yī)保支付比例 特殊用藥范圍 惡性腫瘤 150,000 85% 靶向藥、免疫治療藥 尿毒癥 80,000 90% 透析耗材、促紅素 器官移植 120,000 90% 抗排異藥物 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50,000 80% 生物制劑、激素類
（二）診斷與材料要求
醫(yī)學(xué)證明材料
二級及以上公立醫(yī)院出具的門診病歷或住院病歷（需加蓋公章）
病理報告、影像學(xué)報告（CT/MRI）等客觀診斷依據(jù)
近6個月內(nèi)病情活動性證明（如血液檢測、功能指標(biāo)記錄）
經(jīng)濟狀況審核
低收入家庭需提供民政部門認定證明
困難企業(yè)職工需單位出具在職及繳費證明
失業(yè)人員需提供失業(yè)登記證及連續(xù)求職記錄
（三）申請流程與時效
提交申請
通過“昭通市醫(yī)保局官網(wǎng)”或“云南醫(yī)保服務(wù)平臺”上傳電子材料
線下提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（需攜帶原件核驗）
審核與公示
醫(yī)保部門組織專家進行病種合規(guī)性評審（15個工作日內(nèi)）
通過名單在社區(qū)及官網(wǎng)公示7日，無異議后發(fā)放《門診特殊病種待遇認定書》
待遇生效
自公示結(jié)束次月起享受待遇，有效期24個月
期滿需重新申請，病情變化者可提前提交復(fù)審
申請材料不全者需在10日內(nèi)補正，逾期視為自動放棄。參保人需確保提交信息真實，虛假申報將納入醫(yī)保信用黑名單。建議通過12393醫(yī)保服務(wù)熱線或線下窗口獲取最新政策指引。