55種。
2025年，廣東潮州的參保人員可為符合規(guī)定的門診特定病種（簡稱門特病）申請專項(xiàng)待遇。根據(jù)公開信息，潮州市的門特病范圍包含55個(gè)病種 。這些病種涵蓋了需要長期在門診進(jìn)行治療、病情較重且醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性病、重大疾病及罕見病等。參保人經(jīng)具備診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并完成資格認(rèn)定后，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)門診治療，并享受比普通門診更高的醫(yī)保報(bào)銷比例和專門的支付限額，從而有效減輕長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、 門特病的病種范圍與分類 潮州市的門特病管理遵循廣東省的相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行細(xì)化。目前，潮州市納入保障的門特病種共有55個(gè) 。這些病種通常被分為幾大類別，以方便管理和保障。
- 重大慢性疾病：此類疾病病程長，需長期服藥或定期檢查，對患者生活影響大。例如高血壓（Ⅱ期及以上）、糖尿病及其并發(fā)癥（如糖尿病足、糖尿病腎?。┚鶎儆诖朔懂牐⑶颐鞔_在門特病范圍內(nèi) 。
- 器官功能衰竭疾病：主要指需要長期透析或藥物維持的器官衰竭，如慢性腎功能不全（尿毒癥期）的門診透析治療。
- 各類惡性腫瘤：包括各種癌癥的門診化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療以及相關(guān)的輔助治療和復(fù)查。
- 其他嚴(yán)重慢性病與罕見病：涵蓋如肺結(jié)核（包括耐多藥肺結(jié)核）、支氣管哮喘、重癥精神疾病（如精神分裂癥、雙相情感障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦血管疾病后遺癥等。
下表對比了部分常見門特病與普通門診在待遇上的主要區(qū)別：
對比項(xiàng) | 門診特定病種 (門特病) | 普通門診 |
|---|---|---|
病種范圍 | 限定為55種特定疾病 | 覆蓋所有常見小病、門診檢查等 |
報(bào)銷比例 | 政策范圍內(nèi)支付比例較高，通常不低于普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn) | 按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，比例相對較低 |
支付限額 | 按具體病種設(shè)定年度或月度支付限額，額度遠(yuǎn)高于普通門診 | 有年度或月度支付限額，額度相對較低 |
起付線 | 廣東省明確門特病不設(shè)起付線 | 通常設(shè)有起付線 |
就醫(yī)要求 | 需先辦理資格認(rèn)定，并在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 一般無需特殊認(rèn)定，可直接就醫(yī) |
二、 申請與管理流程 享受門特病待遇需經(jīng)過規(guī)范的申請和認(rèn)定流程。
- 診斷與申請：參保人員需前往具備門特病診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 。目前，潮州市中心醫(yī)院、潮州市潮州醫(yī)院、潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已被認(rèn)定為具備相關(guān)資格 。
- 資格認(rèn)定：由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生根據(jù)門特病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，符合標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)為患者申報(bào)門特病資格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，資格生效。
- 定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算：獲得資格的參保人需選定一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特病治療機(jī)構(gòu)。在這些機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門特病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，可直接刷卡（或通過醫(yī)保電子憑證）進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分。
三、 待遇與保障水平 門特病待遇是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，旨在解決參保人因特定慢性病、重病產(chǎn)生的高額門診費(fèi)用問題。
- 報(bào)銷范圍：報(bào)銷范圍嚴(yán)格限定在所患門特病的診斷、治療、檢查、藥品和醫(yī)用耗材等必需的醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)門特病種都有對應(yīng)的年度或月度支付限額，具體金額根據(jù)病種的治療成本和醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定 。例如，惡性腫瘤的門診放化療限額通常遠(yuǎn)高于高血壓等慢性病。
- 政策銜接：對于同時(shí)患有多種門特病的參保人，支付限額的計(jì)算有專門規(guī)定，通?？梢园匆?guī)定疊加部分病種的限額 。經(jīng)門特病報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用若超過大病保險(xiǎn)起付線，還可進(jìn)入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷流程 。
2025年，廣東潮州將為55種符合條件的疾病提供門診特定病種醫(yī)保待遇 。這一政策通過為高血壓、糖尿病、各類惡性腫瘤等長期、高額門診費(fèi)用的疾病提供專項(xiàng)保障，顯著提升了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障深度。參保人需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診斷和資格認(rèn)定，并在選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，即可享受更高的報(bào)銷比例和專門的支付限額，這有效減輕了慢性病和重病患者的經(jīng)濟(jì)壓力，是醫(yī)療保障體系中一項(xiàng)重要的惠民措施。