參保滿1年且病情符合標(biāo)準(zhǔn)者可申請(qǐng)
2025年山東省威海市門診特殊病種（門特病）辦理資格覆蓋全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有特定慢性或重大疾病，并符合威海市醫(yī)療保障局公布的門特病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
一、參保條件與適用人群
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)
職工醫(yī)保：需連續(xù)參保滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
居民醫(yī)保：需在年度內(nèi)完成全額繳費(fèi)，且未處于待遇暫停期。
特殊群體：低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等群體可放寬繳費(fèi)年限要求，具體以政策傾斜為準(zhǔn)。
參保類型 最低繳費(fèi)年限 特殊群體政策 職工醫(yī)保 12個(gè)月 可減免部分年限 居民醫(yī)保 年度內(nèi)全額繳費(fèi) 優(yōu)先審核 低保/特困人員 按政策減免 全額覆蓋 疾病診斷要求
病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等28類威海市門特病種（2025年新增“慢性阻塞性肺病重度”）。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，并附相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料等）。
年齡與身份限制
無(wú)年齡上限，新生兒及老年人均可申請(qǐng)。
學(xué)生、在職人員、退休人員均適用，但需提供身份證明及參保憑證。
二、辦理流程與材料清單
申請(qǐng)材料
基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)保卡、參保憑證。
醫(yī)療材料：近6個(gè)月內(nèi)診斷證明、病歷復(fù)印件、檢查報(bào)告、治療方案說(shuō)明。
特殊材料：器官移植患者需提供手術(shù)記錄及抗排異用藥清單。
審核與認(rèn)定
初審：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行材料完整性核查，3個(gè)工作日內(nèi)完成。
復(fù)審：威海市醫(yī)保局組織專家評(píng)審，15個(gè)工作日內(nèi)出具認(rèn)定結(jié)果。
公示：通過(guò)復(fù)審者名單在醫(yī)保局官網(wǎng)公示7日，無(wú)異議后生效。
環(huán)節(jié) 耗時(shí) 責(zé)任單位 結(jié)果通知方式 初審 3個(gè)工作日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 現(xiàn)場(chǎng)反饋 復(fù)審 15個(gè)工作日 市醫(yī)保局 短信/官網(wǎng) 公示 7日 市醫(yī)保局 官網(wǎng)公告
三、待遇與管理
報(bào)銷范圍
門特病種相關(guān)藥品、檢查及治療費(fèi)用，按職工醫(yī)保70%-90%、居民醫(yī)保60%-80%比例報(bào)銷（具體比例依病種及參保類型而定）。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更
每年可申請(qǐng)1次門特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更，需在新機(jī)構(gòu)啟用前提交備案。
年度復(fù)核
每年需通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)提交治療進(jìn)展報(bào)告，未通過(guò)復(fù)核者將暫停待遇。
門特病辦理政策通過(guò)減輕參保人長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了威海市多層次醫(yī)療保障體系。符合條件者可通過(guò)線上“魯醫(yī)保”小程序或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請(qǐng)，具體流程以威海市醫(yī)療保障局最新公告為準(zhǔn)。