83個病種納入保障范圍，年度支付限額最高達6萬元
2025年安徽省宣城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病種目錄，涵蓋83種需長期門診治療的慢性病與重大疾病，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥等重癥，以及高血壓、糖尿病等常見慢性病。政策通過按病種設定支付限額、優(yōu)化報銷比例及放寬多病種疊加等舉措，實現(xiàn)精準保障。
一、病種范圍與分類
重大疾病類
包括惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析治療、血友病、再生障礙性貧血等20種需高額持續(xù)治療的疾病。
例：惡性腫瘤門診治療職工年度限額4.8萬元，居民4萬元；腎移植抗排異治療職工限額6萬元，居民4.8萬元。慢性病管理類
涵蓋高血壓（合并心腦腎損害）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等63種需長期用藥或康復的疾病。
例：高血壓年度限額職工4000元，居民3000元；糖尿病職工4500元，居民3500元。特殊治療項目
針對腎功能衰竭（尿毒癥期）門診血液透析等治療，實行全市統(tǒng)一的按病種付費標準，單次透析費用定額報銷，減輕患者經(jīng)濟負擔。
二、報銷政策對比
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 特殊群體傾斜 |
|---|---|---|---|
| 起付線 | 年度累計200元（多病種僅計1次） | 年度累計200元（多病種僅計1次） | 低保對象、特困人員免起付線 |
| 報銷比例 | 70%-85%（乙類藥自付10%） | 60%-75%（乙類藥自付15%） | 殘疾人、孤兒報銷比例提高5% |
| 年度支付限額 | 4,000元-60,000元/病種 | 3,000元-48,000元/病種 | 多病種疊加限額最高增50% |
| 異地就醫(yī)備案 | 全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（10種病種） | 省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（5種病種） | 跨省血透治療按本地標準報銷 |
三、申報流程與材料
申請條件
- 持有二級及以上定點醫(yī)院出具的確診證明（含病理報告、影像學檢查等）；
- 疾病符合安徽省統(tǒng)一病種目錄；
- 治療方案需包含門診持續(xù)治療必要性。
辦理渠道
- 線下：社保中心窗口提交《門診特殊病種申請表》、病歷、檢查報告；
- 線上：通過“皖事通”APP上傳材料，5個工作日內(nèi)審核完成。
有效期與復審
- 惡性腫瘤、器官移植等：終身有效，無需復審；
- 高血壓、糖尿病等：每3年復審一次，簡化材料提交流程。
宣城市通過統(tǒng)一病種目錄、提高支付限額及優(yōu)化結(jié)算服務，構建起多層次門診特殊病種保障體系。政策既覆蓋癌癥、尿毒癥等“大病”，也兼顧高血壓、糖尿病等“慢病”，通過分類管理與動態(tài)調(diào)整機制，確保醫(yī)療資源公平可及，切實減輕參保群眾門診費用負擔。
