37種病、職工醫(yī)保90%、居民醫(yī)保70%
2025年湖北隨州特殊門診申請(qǐng)條件主要涵蓋病種范圍、參保要求、診斷證明、就醫(yī)機(jī)構(gòu)及復(fù)審機(jī)制等，符合條件的參保人員可享受門診慢特病醫(yī)保待遇，門診特殊疾病參照住院管理，無年度支付限額，門診慢性病按病種設(shè)限額。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份
申請(qǐng)人需為隨州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保人員，參保狀態(tài)有效，欠費(fèi)或斷繳期間無法申請(qǐng)或享受待遇。病種范圍
隨州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的37種門診慢特病目錄，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等，慢性病包括糖尿病、高血壓、冠心病等。具體病種及年度支付限額詳見下表：
病種名稱 | 職工醫(yī)保年限額（元） | 居民醫(yī)保年限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 5年 |
慢性腎功能衰竭 | 6000 | 3600 | 5年 |
慢性腎功能衰竭透析 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
器官移植抗排異治療 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 不復(fù)審 |
糖尿病 | 3100 | 1800 | 5年 |
高血壓 | 3100 | 1200 | 不復(fù)審 |
冠心病 | 3100 | 1500 | 不復(fù)審 |
腦血管病后遺癥 | 3100 | 1200 | 2年 |
結(jié)核病 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 統(tǒng)籌基金支付限額 | 2年 |
支氣管哮喘 | 2000 | 1000 | 3年 |
- 診斷證明
申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)疾病診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告等，部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等）需明確病理或手術(shù)記錄。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)渠道
參保人員可通過線上（“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)個(gè)人網(wǎng)廳）或線下（各級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提交申請(qǐng)，材料齊全后10個(gè)工作日內(nèi)可查詢結(jié)果。備案管理病種
對(duì)惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等8種病種，實(shí)行備案管理，資料齊全即享待遇，無需等待評(píng)審。待遇銜接
已取得目錄內(nèi)病種資格的參保人員，無需重復(fù)申請(qǐng)，直接繼續(xù)享受待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
報(bào)銷比例
門診特殊疾病：職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%（器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析居民醫(yī)保報(bào)銷80%）。
門診慢性病：職工醫(yī)保報(bào)銷80%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%。支付限額
門診特殊疾病不設(shè)年度支付限額，按基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行。門診慢性病按病種設(shè)年度限額，多個(gè)病種以最高限額病種為基礎(chǔ)，增加第二病種限額的50%。就醫(yī)機(jī)構(gòu)
門診特殊疾病患者需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；門診慢性病患者可在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
四、復(fù)審與動(dòng)態(tài)管理
復(fù)審期限
部分病種需定期復(fù)審（如惡性腫瘤5年、結(jié)核病2年），復(fù)審截止前6個(gè)月內(nèi)向有資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，復(fù)審期間仍享原待遇。未按時(shí)復(fù)審者，期滿后終止待遇。復(fù)審流程
復(fù)審流程與申請(qǐng)流程一致，結(jié)果確定后按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。不復(fù)審病種（如器官移植抗排異治療、高血壓等）長期有效。
2025年湖北隨州特殊門診政策將繼續(xù)擴(kuò)大病種范圍、提升保障水平，簡化申請(qǐng)流程，確保參保人員及時(shí)享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
