52種門特病種覆蓋職工與居民醫(yī)保參保人，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定備案，享受住院報(bào)銷比例，不設(shè)起付線。
2025年廣東揭陽(yáng)特殊門診（門診特定病種）申請(qǐng)面向全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，凡患有廣東省統(tǒng)一規(guī)定的52種門診特定病種、經(jīng)具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并完成待遇認(rèn)定備案后，均可享受特殊門診醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)起付線，實(shí)行月度支付限額，計(jì)入年度最高支付限額，部分病種可跨省直接結(jié)算。
一、申請(qǐng)對(duì)象
- 參保類型
揭陽(yáng)市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，含在職、退休、靈活就業(yè)人員及城鄉(xiāng)居民。 - 疾病條件
患有廣東省統(tǒng)一52種門診特定病種，病情需符合各病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療。 - 認(rèn)定與備案
須在具備門特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，由副主任及以上醫(yī)師復(fù)核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，待遇自備案之日起生效。
申請(qǐng)對(duì)象類別 | 參保要求 | 疾病要求 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 備案方式 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保參保人 | 正常參保繳費(fèi) | 符合52種病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院 | 醫(yī)院上傳系統(tǒng)備案 |
居民醫(yī)保參保人 | 正常參保繳費(fèi) | 符合52種病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院 | 醫(yī)院上傳系統(tǒng)備案 |
二、病種范圍
- 一類門特病種（20種）
包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、精神分裂癥（長(zhǎng)效針劑）、慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）、惡性腫瘤（化療）、惡性腫瘤（放療）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療、造血干細(xì)胞移植后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療、肝臟移植術(shù)后抗排異治療、肺臟移植術(shù)后抗排異治療、艾滋病、活動(dòng)性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、血友病等。 - 二類門特病種（32種）
包括慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帕金森病、癲癇、腦血管疾病后遺癥、強(qiáng)直性脊柱炎、克羅恩病、重癥肌無力、小兒腦性癱瘓、房顫（抗凝治療）、甲狀旁腺功能減退癥、腎病綜合征、多發(fā)性硬化、肝硬化（失代償期）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、慢性腎功能不全（非透析治療）、惡性腫瘤（非放化療）、地中海貧血、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎等。
病種類別 | 數(shù)量 | 代表病種 | 報(bào)銷特點(diǎn) | 適用人群 |
|---|---|---|---|---|
一類門特 | 20種 | 惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異、血透腹透、重性精神病等 | 按住院比例報(bào)銷，月度限額較高 | 病情較重、需長(zhǎng)期高費(fèi)用治療者 |
二類門特 | 32種 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性乙肝等 | 按住院比例報(bào)銷，月度限額適中 | 慢性病需長(zhǎng)期服藥或定期治療者 |
三、申請(qǐng)流程
- 認(rèn)定申請(qǐng)
參保人攜帶身份證、醫(yī)?？ā⑾嚓P(guān)病歷及檢查資料，前往具備門特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由專科醫(yī)生填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，副主任及以上醫(yī)師復(fù)核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審核確認(rèn)并上傳備案。 - 選點(diǎn)備案
參保人需選定2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特就診機(jī)構(gòu)，可通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧颥F(xiàn)場(chǎng)填寫《門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定表》辦理，待遇認(rèn)定時(shí)可同步選定。 - 待遇享受
備案生效后，參保人在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，可即時(shí)結(jié)算，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按住院比例支付，月度限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。
流程環(huán)節(jié) | 所需材料 | 辦理地點(diǎn) | 注意事項(xiàng) | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
認(rèn)定申請(qǐng) | 身份證、醫(yī)?？?、病歷、檢查資料 | 具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院 | 需副主任及以上醫(yī)師復(fù)核 | 即時(shí)辦理 |
選點(diǎn)備案 | 選點(diǎn)申請(qǐng)表（線上或線下） | 醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)院、“粵醫(yī)?！毙〕绦?/p> | 一年內(nèi)原則上不變更 | 即時(shí)辦理 |
待遇享受 | 醫(yī)保電子憑證或社?？?/p> | 選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 月度限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零 | 備案后即時(shí)生效 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
門特不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按住院報(bào)銷比例執(zhí)行，職工醫(yī)保通常為80%-90%，居民醫(yī)保為60%-80%，具體比例以參保地政策為準(zhǔn)。 - 支付限額
實(shí)行月度支付限額，各病種限額不同（如惡性腫瘤放化療限額較高，高血壓、糖尿病等限額適中），同時(shí)患多個(gè)病種的按最高病種限額計(jì)算，計(jì)入年度基本醫(yī)保最高支付限額（職工醫(yī)保約30萬元，居民醫(yī)保約25萬元）。 - 跨省結(jié)算
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等17種病種可跨省直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
待遇項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 80%-90% | 60%-80% | 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)起付線 |
月度限額 | 按病種不同（如惡性腫瘤放化療限額高） | 按病種不同（如高血壓、糖尿病限額適中） | 多病種按最高限額計(jì)算 |
年度限額 | 約30萬元 | 約25萬元 | 含住院及門特費(fèi)用 |
跨省結(jié)算 | 17種病種支持 | 17種病種支持 | 需提前備案 |
2025年廣東揭陽(yáng)特殊門診政策覆蓋廣泛病種，流程規(guī)范，待遇優(yōu)厚，切實(shí)減輕慢性病、重病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人只需符合條件、按規(guī)申請(qǐng)，即可長(zhǎng)期享受醫(yī)保門診保障。
