辦理時(shí)限：15個(gè)工作日
2025年江西鷹潭門診特殊慢性病（簡稱門特）辦理流程便捷，參保人員可在全市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或各級醫(yī)保經(jīng)辦大廳申請，填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，提供相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)審核通過后即可享受門特待遇，報(bào)銷比例同住院，不設(shè)起付線，Ⅰ類病種限額與住院合并計(jì)算，Ⅱ類病種年度最高支付限額10000元，病種目錄覆蓋居民41種、職工38種，并實(shí)現(xiàn)省內(nèi)資格互認(rèn)和跨省直接結(jié)算。
一、門特政策概述
門特定義與范圍
門診特殊慢性病是指經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定，需長期在門診治療的特定慢性疾病，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病等。鷹潭市執(zhí)行江西省統(tǒng)一病種目錄，分為Ⅰ類（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）和Ⅱ類（如高血壓、糖尿?。?，居民醫(yī)保覆蓋41種，職工醫(yī)保覆蓋38種。待遇標(biāo)準(zhǔn)
門特參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行。Ⅰ類病種年度最高支付限額與住院合并計(jì)算，Ⅱ類病種年度最高支付限額10000元（不含重性精神病、精神?。?。參保人員可辦理多個(gè)門特，跨省異地就醫(yī)按跨省住院報(bào)銷政策執(zhí)行。
病種類別 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 | 是否設(shè)起付線 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 同住院 | 與住院合并計(jì)算 | 否 |
Ⅱ類病種 | 同住院 | 10000元 | 否 |
重性精神病 | 同住院 | 8000元 | 否 |
二、辦理?xiàng)l件
參保資格
參保人員需為鷹潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）正常參保狀態(tài)，且所患疾病屬于江西省門特病種目錄范圍。病種范圍
Ⅰ類病種包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核等。Ⅱ類病種包括重性精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、腦卒中、慢性肝炎、肝硬化等。
病種類別 | 病種數(shù)量 | 示例病種 | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 9種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異治療 | 不復(fù)審或5年 |
Ⅱ類病種 | 32種 | 高血壓、糖尿病、冠心病 | 不復(fù)審或3-5年 |
三、辦理流程
辦理方式
參保人員可選擇以下任一方式辦理：- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，由病種相關(guān)領(lǐng)域認(rèn)定專家填寫審批意見并簽名，提交醫(yī)學(xué)證明材料，醫(yī)院醫(yī)保管理部門復(fù)核通過后線上備案，醫(yī)保中心審核后即可享受待遇。
- 各級醫(yī)保經(jīng)辦大廳：攜帶病歷資料至大廳填寫申請表，審核完成后享受待遇。
辦理時(shí)限
自參保人提交申請材料之日起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦大廳需在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核認(rèn)定，通過后即可享受門特待遇。
辦理渠道 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 | 是否需現(xiàn)場辦理 |
|---|---|---|---|
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 申請表+醫(yī)學(xué)證明材料 | 15個(gè)工作日 | 是 |
醫(yī)保經(jīng)辦大廳 | 申請表+病歷資料 | 15個(gè)工作日 | 是 |
四、所需材料
基本材料
- 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)院或大廳領(lǐng)取填寫）。
- 身份證或社?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 近期一寸免冠照片2張。
醫(yī)學(xué)證明材料
根據(jù)病種不同，需提供以下材料中的部分或全部：- 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書。
- 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等）。
- 近二年內(nèi)的治療記錄（如放療、化療、手術(shù)記錄）。
- ?？茩z查報(bào)告（如凝血因子測定、基因檢測、免疫學(xué)檢查等）。
病種 | 核心材料 | 輔助材料 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 出院小結(jié)+病理報(bào)告+治療記錄 | 影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI） |
糖尿病伴有并發(fā)癥 | 疾病診斷證明+血糖監(jiān)測報(bào)告+并發(fā)癥檢查報(bào)告 | 近期門診病歷 |
高血壓伴有并發(fā)癥 | 疾病診斷證明+血壓監(jiān)測記錄+靶器官損害報(bào)告 | 心電圖、心臟超聲 |
器官移植抗排異治療 | 出院小結(jié)+抗排斥藥物治療記錄 | 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 |
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷規(guī)則
門特費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行（如三級醫(yī)院報(bào)銷比例80%，二級醫(yī)院85%）。Ⅰ類病種（如惡性腫瘤）年度限額與住院合并計(jì)算，Ⅱ類病種（如高血壓）年度限額10000元，重性精神病年度限額8000元。跨省結(jié)算
鷹潭市已實(shí)現(xiàn)門特跨省直接結(jié)算，參保人員在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可按規(guī)定直接結(jié)算，報(bào)銷比例按跨省住院政策執(zhí)行。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 住院報(bào)銷比例 | 門特報(bào)銷比例 | 門特年度限額（Ⅱ類） |
|---|---|---|---|
三級醫(yī)院 | 80% | 80% | 10000元 |
二級醫(yī)院 | 85% | 85% | 10000元 |
一級醫(yī)院 | 90% | 90% | 10000元 |
六、常見問題
資格互認(rèn)
2024年1月1日后新認(rèn)定的門特參保人員，在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地有相同病種的，資格繼續(xù)保留，無需重新認(rèn)定。動態(tài)調(diào)整
病種目錄和支付限額將根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?/strong>和疾病診療需要實(shí)行動態(tài)調(diào)整，參保人員可關(guān)注鷹潭市醫(yī)療保障局官方通知。監(jiān)督與管理
醫(yī)保部門將加強(qiáng)門特醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，對不合理用藥、串換藥品等行為依法處罰，確保基金安全。
2025年江西鷹潭門特辦理流程優(yōu)化，待遇標(biāo)準(zhǔn)提升，參保人員可通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保大廳便捷申請，享受不設(shè)起付線、高比例報(bào)銷的門診慢特病保障，有效減輕長期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
