所有參加甘孜州基本醫(yī)療保險(xiǎn)并患有規(guī)定病種的參保人員
在2025年，四川甘孜州內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，若所患疾病屬于四川省及甘孜州規(guī)定的門診慢特病（簡(jiǎn)稱“門特”）病種范圍，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序認(rèn)定符合相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請(qǐng)門特待遇。這涵蓋了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。申請(qǐng)的核心在于疾病是否屬于政策覆蓋的門特病種以及是否通過了官方的醫(yī)學(xué)認(rèn)定。
（一）申請(qǐng)門特的核心資格
申請(qǐng)門特資格，首要條件是成為甘孜州基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，并且所患疾病在官方公布的門特病種目錄內(nèi)。
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是正在參加甘孜州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。無論是本地戶籍還是符合參保條件的非本地戶籍人員，只要正常參保繳費(fèi)，均具備申請(qǐng)資格。參保狀態(tài)是享受包括門特在內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)。
病種范圍要求 所申請(qǐng)的疾病必須屬于四川省及甘孜州現(xiàn)行有效的門診慢特病病種目錄。這些病種通常具有診斷明確、需要長(zhǎng)期治療、醫(yī)療費(fèi)用較高、病情相對(duì)穩(wěn)定等特點(diǎn)。病種目錄由省級(jí)醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)范，州級(jí)層面遵照?qǐng)?zhí)行并可能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行補(bǔ)充或調(diào)整 。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定要求 僅患有相關(guān)疾病并不自動(dòng)獲得門特資格。申請(qǐng)人必須到甘孜州醫(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具備資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)官方發(fā)布的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提交相應(yīng)的檢查報(bào)告、病歷和病情診斷證明書等材料，通過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)審核和認(rèn)定程序 。只有認(rèn)定通過后，才能正式享受門特報(bào)銷待遇。
以下表格對(duì)比了不同參保人群在申請(qǐng)門特時(shí)的關(guān)鍵信息：
對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 |
|---|---|---|
參保對(duì)象 | 企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位等在職及退休人員 | 農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生兒童等 |
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 由單位和個(gè)人共同繳納，費(fèi)用較高 | 個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，費(fèi)用較低 |
門特申請(qǐng)流程 | 相同：均需在指定醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定 | 相同：均需在指定醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定 |
可申請(qǐng)病種 | 相同：依據(jù)全省統(tǒng)一的門特病種目錄 | 相同：依據(jù)全省統(tǒng)一的門特病種目錄 |
待遇支付比例 | 通常較高 | 通常低于職工醫(yī)保 |
年度支付限額 | 通常較高 | 通常低于職工醫(yī)保 |
（二）納入門特管理的病種特點(diǎn)
四川省對(duì)納入門診慢特病管理的病種有明確的納入條件，這直接決定了哪些疾病可以申請(qǐng)。
- 診斷與治療明確 納入門特管理的病種，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療方案必須清晰、明確。這意味著醫(yī)生能夠根據(jù)公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病進(jìn)行確診，并有規(guī)范的治療路徑，這為醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц短峁┝艘罁?jù) 。
治療藥品納入醫(yī)保 該病種的主要治療藥品應(yīng)當(dāng)已經(jīng)納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。這確保了患者使用的必需藥品可以通過醫(yī)保報(bào)銷，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，也符合醫(yī)保基金的支付范圍。
長(zhǎng)期治療與費(fèi)用負(fù)擔(dān)門特病種通常是需要長(zhǎng)期甚至終身在門診進(jìn)行治療的慢性病或重大疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等。這些疾病累積的門診費(fèi)用高昂，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，因此需要通過門特制度給予專項(xiàng)保障。
以下表格對(duì)比了部分常見門特病種的管理特點(diǎn)：
病種 | 是否需要定期復(fù)查 | 認(rèn)定有效期 | 主要治療方式 |
|---|---|---|---|
高血壓 | 是 | 長(zhǎng)期或定期復(fù)審 | 口服藥物 |
糖尿病 | 是 | 長(zhǎng)期或定期復(fù)審 | 口服藥物、胰島素注射 |
惡性腫瘤門診放化療 | 按治療周期 | 與治療周期掛鉤 | 化療藥物、靶向藥、免疫治療等 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 是 | 長(zhǎng)期 | 免疫抑制劑 |
（三）申請(qǐng)與認(rèn)定流程
獲得門特資格需要遵循固定的流程，確保公平公正。
選擇定點(diǎn)醫(yī)院 參保人員需選擇甘孜州醫(yī)保部門指定的具備門特認(rèn)定資質(zhì)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng)。并非所有醫(yī)院都能辦理認(rèn)定，選擇正確的機(jī)構(gòu)是第一步 。
提交申請(qǐng)材料 患者需攜帶本人醫(yī)保憑證（如社?？?、醫(yī)保電子憑證）、身份證件以及能夠證明所患疾病的相關(guān)檢查報(bào)告、住院病歷（如有）、門診病歷和診斷證明等完整醫(yī)學(xué)資料，向醫(yī)院的醫(yī)保辦或指定科室提出申請(qǐng) 。
醫(yī)院審核認(rèn)定 醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師，依據(jù)四川省統(tǒng)一的門特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者提交的材料進(jìn)行審核。符合條件的，由醫(yī)院將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，完成資格認(rèn)定。認(rèn)定結(jié)果通常需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的最終確認(rèn)。
享受門特待遇 認(rèn)定通過后，患者的門特資格信息將被記錄在醫(yī)保系統(tǒng)中。此后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的該病種相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，可以按照甘孜州門特政策規(guī)定的支付比例和限額進(jìn)行報(bào)銷，無需再按普通門診結(jié)算。
2025年在四川甘孜，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人若患有納入政策范圍的門診慢特病，并能通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)認(rèn)定，即可申請(qǐng)并享受相應(yīng)的門特待遇。這一政策旨在減輕長(zhǎng)期慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，其核心在于參保身份、規(guī)定病種和規(guī)范認(rèn)定三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
