辦理周期：15-30個(gè)工作日
在江蘇鎮(zhèn)江，門診慢特病的辦理需滿足相應(yīng)病種條件，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)師協(xié)助填寫《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，并提交疾病診斷材料、醫(yī)保碼或身份證件等，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦窗口審核通過后即時(shí)備案生效，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。異地參保人員可憑異地診療證明通過郵寄或窗口辦理。線上辦理可通過鎮(zhèn)江智慧人社APP或網(wǎng)頁進(jìn)行。待遇標(biāo)準(zhǔn)方面，起付線按年度累計(jì)，不高于單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，多種病種只計(jì)算一次，嚴(yán)重精神障礙無起付線；報(bào)銷比例不低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例；門特與住院共用年度支付限額。
一、申請(qǐng)條件
參保身份
- 需為鎮(zhèn)江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 異地長(zhǎng)期居住參保人員可憑異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療證明申請(qǐng)。
疾病范圍
- 門診特殊病：包括惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等25種病種，多數(shù)有效時(shí)限1年，部分2年或3年。
- 門診慢性病：包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、帕金森病等16種病種，多數(shù)長(zhǎng)期有效，但一個(gè)自然年度內(nèi)未發(fā)生診療費(fèi)用的將取消待遇備案。
診斷要求
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診慢性病含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）具備資質(zhì)的主診醫(yī)師（門診特殊病需副高及以上職稱）按疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定。
二、辦理流程
申請(qǐng)
- 本市患者：由主診醫(yī)師協(xié)助填寫《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，申請(qǐng)人持申請(qǐng)表、疾病診斷材料（檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等）、醫(yī)保碼或身份證件至醫(yī)院醫(yī)保分中心或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理。
- 異地患者：憑異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療證明，可選擇醫(yī)保經(jīng)辦窗口、醫(yī)保分中心或郵寄材料至醫(yī)保辦事處辦理。
受理及審核
- 窗口核驗(yàn)：工作人員對(duì)申請(qǐng)材料完整性進(jìn)行審核，材料不齊一次性告知補(bǔ)充。
- 病種審核：核對(duì)是否符合申請(qǐng)病種條件，符合條件的及時(shí)備案登記，不通過的反饋原因并退還材料。
辦結(jié)
- 審核合格后即時(shí)備案，系統(tǒng)標(biāo)識(shí)并上傳，待遇即時(shí)生效。
- 申請(qǐng)材料整理存檔，有條件的建立電子檔案。
抽查
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期或不定期抽查認(rèn)定情況，核查證明材料與待遇病種一致性及流程規(guī)范性。
三、所需材料
材料名稱 | 說明 |
|---|---|
《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》 | 由主診醫(yī)師協(xié)助填寫并簽章，一式兩份 |
疾病診斷材料 | 包括檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等（高血壓、糖尿病、前列腺增生癥以外的門診慢性病需二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷依據(jù)） |
醫(yī)保碼或有效身份證件 | 醫(yī)保碼、社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件 |
異地診療證明（異地患者） | 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診療證明，效力等同主診醫(yī)師簽章 |
四、病種范圍
1. 門診特殊?。ú糠质纠?
病種名稱 | 適用險(xiǎn)種 | 有效時(shí)限 |
|---|---|---|
惡性腫瘤（放療、化療等） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1年 |
慢性腎功能衰竭 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1年 |
嚴(yán)重精神障礙 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1年 |
血友病 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1年 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1年 |
兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 2年 |
甲亢（甲狀腺功能異常） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 3年 |
2. 門診慢性病（部分示例）
病種名稱 | 適用險(xiǎn)種 | 有效時(shí)限 |
|---|---|---|
高血壓病 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期有效 |
糖尿病 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期有效 |
冠心病 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期有效 |
腦卒中（恢復(fù)期及后遺癥期） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期有效 |
帕金森病 | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期有效 |
慢性肝炎（病毒性肝炎） | 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期有效 |
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付線
- 按年度累計(jì)計(jì)算，不高于當(dāng)?shù)貑未巫≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)。
- 同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門特病種，年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。
報(bào)銷比例
- 不低于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例（參考在職人員80%，退休人員85%）。
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與門診慢特病治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷。
支付限額
- 門特與住院共用年度支付限額。
- 部分病種設(shè)有年度限額，具體以醫(yī)保部門公布為準(zhǔn)。
待遇項(xiàng)目 | 標(biāo)準(zhǔn)說明 |
|---|---|
起付線 | 年度累計(jì)，不高于單次住院起付線，多病種只計(jì)算一次，嚴(yán)重精神障礙無起付線 |
報(bào)銷比例 | 不低于同級(jí)別住院報(bào)銷比例（參考在職80%，退休85%） |
支付限額 | 門特與住院共用年度支付限額，部分病種設(shè)年度限額 |
結(jié)算方式 | 持醫(yī)保碼/社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 |
江蘇鎮(zhèn)江的門診慢特病辦理流程規(guī)范，病種范圍廣泛，待遇保障充分，參保人員可根據(jù)自身情況選擇線下或線上渠道申請(qǐng)，享受便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。
