34種，92%、82%、65%，40萬(wàn)元/年。
2025年福建泉州門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱門(mén)特）的申請(qǐng)，需為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及以上職稱醫(yī)師診斷，符合門(mén)特病種目錄及醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提交相關(guān)病歷資料或疾病診斷證明，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可享受待遇。門(mén)特政策旨在減輕慢性病、重大疾病患者長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，報(bào)銷比例和封頂線顯著高于普通門(mén)診，是醫(yī)保待遇的重要組成部分。
一、申請(qǐng)條件
參保身份
申請(qǐng)人須為泉州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，且參保狀態(tài)正常。職工醫(yī)保覆蓋在職與退休人員，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包括成年人、未成年人及在校學(xué)生。疾病診斷
所患疾病需屬于門(mén)特病種目錄，并由二級(jí)及以上綜合性或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院的主治及以上職稱醫(yī)師出具疾病診斷證明，同時(shí)提供相關(guān)病歷資料（如檢查檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)等）。部分病種（如塵肺病、兒童康復(fù)治療）有額外限定條件。材料提交
填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章），或通過(guò)承諾制以疾病診斷文書(shū)替代申請(qǐng)表。同時(shí)提供醫(yī)保電子憑證、身份證或社?？?/strong>。
二、病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種數(shù)量與分類
2025年泉州門(mén)特病種共34種，與福建省統(tǒng)一目錄一致。職工醫(yī)保涵蓋27種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在此基礎(chǔ)上增加5種（如兒童先天性心臟病、學(xué)生意外傷害等）。原有8種自行增補(bǔ)病種（如甲狀腺功能減退、腰椎間盤(pán)突出癥）過(guò)渡期至2025年1月31日，到期后取消。主要病種舉例
- 惡性腫瘤（含白血病）
- 高血壓病、糖尿病
- 重癥尿毒癥透析治療
- 精神分裂癥、重性精神病
- 兒童康復(fù)治療（限0-14周歲，含腦性癱瘓、孤獨(dú)癥等）
- 塵肺病（限未參加工傷保險(xiǎn)且用人單位不存在的患者）
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
每種病種均有臨床診療規(guī)范和醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，例如：- 糖尿病需符合空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L等診斷依據(jù)。
- 惡性腫瘤需提供病理報(bào)告或影像學(xué)檢查明確診斷。
三、辦理流程與方式
辦理流程
- 醫(yī)院診斷：在定點(diǎn)醫(yī)院就診，由醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表并醫(yī)院蓋章。
- 醫(yī)保備案：攜帶材料至醫(yī)保服務(wù)站或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，或通過(guò)閩政通APP、“福建醫(yī)療保障”微信小程序線上提交。
- 即時(shí)辦結(jié)：材料齊全可即時(shí)備案，長(zhǎng)期有效（部分病種需定期復(fù)核）。
辦理形式
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：泉州市政務(wù)服務(wù)中心及各區(qū)縣醫(yī)保窗口。
- 線上辦理：閩政通APP→醫(yī)保服務(wù)→門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)。
- 郵寄/電話辦理：適用于延期申請(qǐng)或更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特費(fèi)用按定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷：- 一級(jí)及以下醫(yī)院：92%
- 二級(jí)醫(yī)院：82%
- 三級(jí)醫(yī)院：65%
職工醫(yī)保報(bào)銷比例略高，退休人員比在職人員高5個(gè)百分點(diǎn)。
起付線與封頂線
- 起付線：與住院費(fèi)用合并累計(jì)，第二次起付減半，第三次取消。
- 封頂線：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均為40萬(wàn)元/年（基本醫(yī)保段15萬(wàn)元，大病醫(yī)保段25萬(wàn)元）。
特殊待遇
- 學(xué)生意外傷害：參照居民醫(yī)保住院比例報(bào)銷。
- 特困人員：大病醫(yī)保起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5%，取消封頂線。
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門(mén)特待遇對(duì)比表
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 27種 | 32種（增加5種） |
報(bào)銷比例 | 在職78%-88%，退休83%-93% | 一級(jí)92%，二級(jí)82%，三級(jí)65% |
年度封頂線 | 40萬(wàn)元/年（含大病補(bǔ)助） | 40萬(wàn)元/年（含大病補(bǔ)助） |
起付線 | 與住院合并累計(jì)，遞減減免 | 與住院合并累計(jì)，遞減減免 |
辦理時(shí)效 | 即時(shí)辦結(jié)，長(zhǎng)期有效 | 即時(shí)辦結(jié)，長(zhǎng)期有效 |
2025年福建泉州門(mén)特政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷限額、簡(jiǎn)化辦理流程，進(jìn)一步減輕慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員只需滿足參保身份、疾病診斷和材料提交三方面條件，即可便捷享受高比例報(bào)銷和高額度保障，切實(shí)提升醫(yī)保待遇的可及性與公平性。
