33種慢性病、29種特殊病，統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例60%-70%
2025年四川甘孜申請(qǐng)門(mén)診慢特病需滿足參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定材料四大核心條件，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)，病種執(zhí)行全省統(tǒng)一的62個(gè)（慢性病33種、特殊病29種），認(rèn)定須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)，部分病種設(shè)待遇有效期，期滿需重新認(rèn)定。
一、申請(qǐng)基本條件
參保身份
- 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可申請(qǐng)。
- 需為正常參保狀態(tài)，參保地與就醫(yī)地一致。
- 異地參保人員需按參保地政策辦理，甘孜州內(nèi)認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)。
病種范圍
- 慢性病33種（細(xì)分45個(gè)亞類(lèi)），如高血壓、糖尿病、慢性肝炎等。
- 特殊病29種（細(xì)分40個(gè)亞類(lèi)），如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等。
- 4種甘孜州原有病種（白癜風(fēng)、紅細(xì)胞增多癥、矽肺病非工傷、急性心肌梗塞）按原政策繼續(xù)享受，不再新增認(rèn)定。
病種類(lèi)型數(shù)量特點(diǎn)示例慢性病
33種
病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期門(mén)診治療
高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病
特殊病
29種
病情重、費(fèi)用高、需持續(xù)專(zhuān)科治療
惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后
州原保留病種
4種
按原政策執(zhí)行，不再新增
白癜風(fēng)、紅細(xì)胞增多癥、矽肺?。ǚ枪⒓毙孕募」Ｈ?/p>
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 疾病需符合國(guó)家及四川省統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 病程較長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用較高，普通門(mén)診難以負(fù)擔(dān)。
- 疾病與職業(yè)病危害無(wú)直接因果關(guān)系，主要治療藥品已納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄。
- 部分病種（如可治愈性疾?。┰O(shè)待遇有效期，期滿需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
認(rèn)定材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情診斷證明書(shū)。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）。
- 門(mén)診或住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院公章）。
- 身份證、社保卡復(fù)印件。
- 部分病種需提供近期治療記錄或用藥情況說(shuō)明。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)機(jī)構(gòu)
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專(zhuān)科醫(yī)院）均可開(kāi)展認(rèn)定。
- 參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。
辦理流程
- 提交材料：按要求準(zhǔn)備并提交上述認(rèn)定材料。
- 機(jī)構(gòu)審核：認(rèn)定機(jī)構(gòu)依據(jù)全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)審核，必要時(shí)組織專(zhuān)家會(huì)診。
- 結(jié)果反饋：審核通過(guò)后，納入門(mén)診慢特病保障范圍，并告知享受待遇起始時(shí)間。
- 有效期管理：部分病種設(shè)有效期，期滿需重新提交材料申請(qǐng)。
步驟辦理內(nèi)容注意事項(xiàng)提交材料
準(zhǔn)備診斷證明、檢查報(bào)告、病歷等
材料需真實(shí)、完整，加蓋醫(yī)院公章
機(jī)構(gòu)審核
認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核材料，必要時(shí)專(zhuān)家會(huì)診
審核周期一般不超過(guò)15個(gè)工作日
結(jié)果反饋
通知認(rèn)定結(jié)果，明確待遇享受時(shí)間
未通過(guò)需一次性告知補(bǔ)正材料
有效期管理
部分病種到期需重新認(rèn)定
提前準(zhǔn)備材料，避免待遇中斷
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 慢性病：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%，年度單病種限額3500元，多病種累計(jì)不超1萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%，單病種限額1000-1300元，多病種累計(jì)不超3000-3500元。
- 特殊病：職工和城鄉(xiāng)居民均按住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，不設(shè)起付線，費(fèi)用納入年度統(tǒng)籌支付限額。
- 支付范圍：限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，符合臨床診療規(guī)范及醫(yī)保目錄。
三、特殊注意事項(xiàng)
多病種管理
- 同時(shí)患多個(gè)門(mén)診慢特病，可分別申請(qǐng)認(rèn)定，待遇限額可疊加，但不超過(guò)年度最高支付限額。
- 用藥和診療需按病種分開(kāi)開(kāi)具處方和結(jié)算，不得混用。
異地就醫(yī)
- 長(zhǎng)期異地居住參保人員，可辦理異地就醫(yī)備案，在居住地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按甘孜州政策報(bào)銷(xiāo)。
- 急診或轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)，需保留完整病歷和費(fèi)用憑證，回參保地報(bào)銷(xiāo)。
政策銜接
- 已享受“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T(mén)診用藥保障，如達(dá)到門(mén)診慢特病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)為慢特病管理，不得重復(fù)享受。
- 與普通門(mén)診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策有效銜接，個(gè)人自付費(fèi)用可納入救助范圍。
門(mén)診慢特病政策切實(shí)減輕了長(zhǎng)期患病群眾的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，通過(guò)統(tǒng)一病種、規(guī)范認(rèn)定、提高報(bào)銷(xiāo)，讓更多參?；颊呦硎艿?strong>公平可及的醫(yī)保待遇，建議符合條件的參保人員及時(shí)準(zhǔn)備材料，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，確保權(quán)益得到保障。