在符合條件的二級及以上定點民營醫(yī)院可以報銷。
2025 年，甘肅臨夏門診慢特病在符合條件的二級及以上定點民營醫(yī)院能夠報銷。參保人員需在醫(yī)保定點范圍內(nèi)選擇合規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，才可享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇。門診慢特病指經(jīng)醫(yī)保部門認定、治療周期長、費用較高、需長期門診治療的特殊疾病。臨夏州執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，覆蓋病種多、報銷流程規(guī)范，旨在減輕患者長期醫(yī)療負擔。報銷范圍、比例、定點醫(yī)院選擇均嚴格遵循甘肅省及臨夏州醫(yī)保最新規(guī)定。
一、門診慢特病病種范圍
甘肅省統(tǒng)一規(guī)定了多種門診特殊疾病，具體如下表所示：
| 類別 | 部分病種舉例 |
|---|---|
| Ⅰ 類 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴重精神障礙等 |
| Ⅱ 類（臨夏州納入實施） | 風濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風 |
二、報銷條件
- 資格認定：需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定定點醫(yī)院備案認定，參保人員需持有效特病資格證明。一般來說，血友病、惡性腫瘤門診治療等特殊病種須在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)認定；其他門診慢特病病種認定醫(yī)療機構(gòu)可放寬至具備資格的一級醫(yī)療機構(gòu)。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責確定所轄區(qū)域的門診慢特病病種資格認定醫(yī)院，并向社會公布。
- 定點就醫(yī)：在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，包括符合條件的二級及以上定點民營醫(yī)院 。參保人員門診慢特病就醫(yī)購藥結(jié)算不再限定醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量，在門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥時，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過 “5301 接口” 查詢門診慢特病備案信息，參保人員無需提供門診慢特病審批表。在定點零售藥店購藥時需持醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方。
三、適用人群
臨夏州城鄉(xiāng)居民及職工醫(yī)保參保人員，只要符合特病認定標準并按規(guī)定備案，均可適用。
四、報銷比例
政策范圍內(nèi)費用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報銷比例有所不同，一般職工醫(yī)保高于居民醫(yī)保，且具體比例依病種和醫(yī)院等級而定。在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費用的 85%、70% 報銷；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤 (放化療)、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共 10 個醫(yī)療費用高、參保人員負擔重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為 90%、80% 。
五、起付線與封頂線
- 起付線：門診慢特病不設(shè)起付標準。
- 封頂線：各病種設(shè)有年度最高支付限額，例如部分病種每人年度累計報銷封頂線為 60000 元，還有部分為 20000 元、3000 元等不同額度，具體依病種而定。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。 對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報兩種門診慢特病病種，個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500 元）之和。
六、結(jié)算方式
參保人員持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院可直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分。若未在就醫(yī)地直接結(jié)算，由參保人員先行全額墊付費用，之后持發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單等相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
七、異地就醫(yī)
如需在臨夏州以外就醫(yī)，需提前辦理異地就醫(yī)備案，并且要選擇開通門診慢特病結(jié)算的異地定點醫(yī)院，才能按規(guī)定報銷門診慢特病費用。
八、政策更新
門診慢特病病種、報銷比例、定點醫(yī)院名單等可能會動態(tài)調(diào)整，建議參保人員及時關(guān)注臨夏州醫(yī)保局最新公告 ，以確保自身權(quán)益。
2025 年甘肅臨夏門診慢特病在符合條件的二級及以上定點民營醫(yī)院可以報銷?；颊咭匆?guī)定進行資格認定、備案，并選擇合規(guī)醫(yī)院就診，就能享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。由于醫(yī)保政策可能調(diào)整，需隨時留意最新消息。
