可以享受。
根據(jù)2025年海南省醫(yī)保政策，海南東方市的參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，不僅可以享受到由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的報(bào)銷待遇（即“大共濟(jì)”），其個(gè)人賬戶資金也可以通過(guò)家庭共濟(jì)的方式，用于支付本人及近親屬的門診費(fèi)用（即“小共濟(jì)”）。
門診報(bào)銷主要分為兩個(gè)層面：
- 醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷（大共濟(jì)） ：指符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以直接由醫(yī)?；鸢幢壤M(jìn)行報(bào)銷。
- 個(gè)人賬戶共濟(jì)（小共濟(jì)） ：指參保人授權(quán)后，其個(gè)人醫(yī)保賬戶中的結(jié)余資金可用于支付本人及其配偶、父母、子女等近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。
一、2025年海南東方門診報(bào)銷的核心政策解讀
1. 統(tǒng)籌基金報(bào)銷（大共濟(jì)）
這是最核心的報(bào)銷方式，直接減輕了參保人的門診負(fù)擔(dān)。具體政策如下：
| 報(bào)銷項(xiàng)目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元。 |
| 報(bào)銷比例 | 在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%。 |
| 年度最高支付限額 | 在職人員 為2000元； 退休人員 為3000元。 |
2. 個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)（小共濟(jì)）
這項(xiàng)政策實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部醫(yī)保資源的共享，讓個(gè)人賬戶的資金得到更高效的利用。
| 使用范圍 | 具體說(shuō)明 |
|---|---|
| 支付對(duì)象 | 參保人本人及其已綁定的家庭成員（如配偶、父母、子女）。 |
| 支付內(nèi)容 | 主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，個(gè)人需要承擔(dān)的自費(fèi)部分費(fèi)用。 |
| 使用方式 | 需要在醫(yī)保系統(tǒng)中成功綁定“個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系”，之后在結(jié)算時(shí)選擇使用共濟(jì)賬戶即可。 |
二、2025年海南東方門診報(bào)銷的實(shí)際應(yīng)用案例
為了更直觀地理解上述政策，我們來(lái)看一個(gè)具體的例子：
假設(shè)退休職工老張感冒發(fā)燒，在社區(qū)醫(yī)院（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）看普通門診，總醫(yī)療費(fèi)用為350元。其中合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用為300元。
第一步：醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷（大共濟(jì)）
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別：一級(jí)，報(bào)銷比例為70%。
- 報(bào)銷金額：300元 × 70% = 210元 。
- 此筆費(fèi)用由醫(yī)?；鹬苯又Ц督o醫(yī)院。
第二步：個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)（小共濟(jì)）
- 老張的個(gè)人賬戶余額用盡。
- 剩余需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用：350元 - 210元 = 140元 。
- 老張已與兒子綁定了“個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系”，因此這140元將從 兒子的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶 中扣除。
通過(guò)這個(gè)案例可以看出，“大共濟(jì)”和“小共濟(jì)”的結(jié)合，極大地減輕了參保人及其家庭的門診經(jīng)濟(jì)壓力。
總而言之，2025年海南東方的醫(yī)保共濟(jì)政策，通過(guò)擴(kuò)大門診報(bào)銷范圍并實(shí)現(xiàn)家庭賬戶共濟(jì)，構(gòu)建了一個(gè)多層次的保障體系。參保人在就醫(yī)時(shí)，既能享受到由醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付的報(bào)銷待遇，又能靈活使用家庭成員的個(gè)人賬戶資金來(lái)支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，從而獲得了更全面、更實(shí)惠的醫(yī)療保障。
