1-2個(gè)慢特病
2025年海南三沙市門診特病辦理可通過線上"海南醫(yī)保"小程序或線下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，參保人員根據(jù)病情可申請(qǐng)1-2個(gè)慢特病門診治療，享受不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化報(bào)銷比例，一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)還可提高5個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷比例。
一、門診特病申請(qǐng)條件
申請(qǐng)資格
- 參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均可申請(qǐng)
- 所患疾病必須屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍
- 臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確治療周期在門診治療
病種范圍
- 慢性病：高血壓、糖尿病等需要長(zhǎng)期管理的慢性疾病
- 重癥疾病：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等重癥
- 特殊疾病：精神病、結(jié)核病等特殊治療需求的疾病
申請(qǐng)數(shù)量
- 參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的，可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)慢性特殊疾病門診治療
- 各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等特殊疾病可優(yōu)先申請(qǐng)
二、門診特病辦理流程
申請(qǐng)渠道
申請(qǐng)方式適用人群辦理地點(diǎn)所需材料線上申請(qǐng)
所有參保人員
"海南醫(yī)保"小程序
電子病歷、診斷證明等
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)
本省內(nèi)就醫(yī)人員
有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
認(rèn)定表、病歷資料、檢查報(bào)告等
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)
異地居住參保人員
參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
認(rèn)定表、相關(guān)醫(yī)療證明材料
申請(qǐng)材料
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病和特殊疾病認(rèn)定表》（可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)索要）
- 本人病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等相關(guān)材料
- 所有材料需加蓋醫(yī)院印章
審核認(rèn)定
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自參保人員申請(qǐng)之日起5個(gè)工作日內(nèi)組織專家審核
- 按照所申請(qǐng)疾病的臨床診療指南進(jìn)行認(rèn)定
- 認(rèn)定通過后進(jìn)行線上備案
三、門診特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
參保類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別醫(yī)保統(tǒng)籌比例個(gè)人支付比例從業(yè)人員
一級(jí)及以下
90%
10%
從業(yè)人員
二級(jí)
88%
12%
從業(yè)人員
三級(jí)
85%
15%
退休人員
各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
90%
10%
城鄉(xiāng)居民
一級(jí)及以下
90%
10%
城鄉(xiāng)居民
二級(jí)
75%
25%
城鄉(xiāng)居民
三級(jí)
65%
35%
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元
- 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
- 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人（60周歲及以上）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
藥品報(bào)銷
- 門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付
- 使用國家談判藥品需先行自付10%（含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）
四、門診特病就醫(yī)管理
定點(diǎn)就醫(yī)
- 參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受門診特病待遇
- 異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案
處方管理
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為門診慢性特殊疾病患者用藥采取"長(zhǎng)處方"管理
- 依照藥品使用說明書用量，一次最多可開處3個(gè)月藥量（"長(zhǎng)處方"不得跨年度開處）
- 各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后一次最多可開處1個(gè)月藥量
- 一次長(zhǎng)處方藥量未使用完之前，不得重復(fù)開處
家庭醫(yī)生簽約
- 參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議
- 接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)
延處方管理
- 門診慢性特殊疾病可實(shí)行"延處方"管理
- 參?；颊呖沙稚弦患?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性特殊疾病"處方"到下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用
- 有條件的市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務(wù)
通過門診特病政策，海南三沙市參保人員能夠更加便捷地獲得慢性特殊疾病的醫(yī)療保障，減輕長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高健康水平和生活質(zhì)量。