40類病種納入保障范圍，參保人員年度限額最高15萬(wàn)元
2025年陜西榆林市參保人員申請(qǐng)門(mén)診慢特病需滿足連續(xù)參保滿6個(gè)月以上、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病種符合《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病目錄》且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期治療等條件。通過(guò)審核后，參保人可享受對(duì)應(yīng)病種的門(mén)診報(bào)銷待遇，具體流程需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料并完成認(rèn)定。
（一）申請(qǐng)資格與材料要求
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。
新生兒、低保對(duì)象等特殊群體可放寬至參保即申。
病種范圍
符合榆林市公布的40類慢特病病種（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等），需提供明確診斷證明及病歷記錄。
同時(shí)患多種病種者，可按就高原則選擇最高待遇病種申請(qǐng)。
醫(yī)學(xué)證明
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近1年內(nèi)檢查報(bào)告、診斷證明原件。
部分病種需專科醫(yī)師簽字確認(rèn)（如精神類疾病需市級(jí)以上?？?/span>醫(yī)院證明）。
（二）辦理流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)渠道
線上通過(guò)“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”提交電子材料，或線下至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
社區(qū)/單位統(tǒng)一申報(bào)需提供《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》及復(fù)印件。
審核時(shí)效
材料齊全情況下，醫(yī)保部門(mén)3-5個(gè)工作日內(nèi)完成初審，專家評(píng)審環(huán)節(jié)不超過(guò)10個(gè)工作日。
審核結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知，未通過(guò)需一次性告知補(bǔ)正要求。
待遇生效時(shí)間
通過(guò)認(rèn)定后次月起享受報(bào)銷待遇，有效期2年，期滿需重新申請(qǐng)。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
| 參保類型 | 報(bào)銷比例（在職職工/退休人員） | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-90% | - | 10萬(wàn)-15萬(wàn) |
| 居民醫(yī)保 | - | 70%-80% | 5萬(wàn)-8萬(wàn) |
用藥與診療范圍：限定在慢特病病種對(duì)應(yīng)藥品及檢查項(xiàng)目目錄內(nèi)，超范圍費(fèi)用需自付。
起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保年度內(nèi)500元，居民醫(yī)保300元，與住院起付線合并計(jì)算。
參保人員應(yīng)定期關(guān)注政策調(diào)整，及時(shí)補(bǔ)充材料以確保待遇連續(xù)性。門(mén)診慢特病認(rèn)定與報(bào)銷政策旨在減輕長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范及醫(yī)保管理要求。