62種疾病
參加巴中市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，所患疾病符合《巴中市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細(xì)則》規(guī)定的33種門診慢性病或29種門診特殊疾病范圍，經(jīng)認(rèn)定合格后可申請?zhí)厥忾T診待遇。
一、適用人群與核心條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人員：在職或退休人員均可申請，需正常繳納醫(yī)保費用。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：包括普通居民、學(xué)生兒童、低保對象等，需按年度參保繳費。
病種范圍要求
- 門診慢性病（33種）：甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、帕金森病、肝硬化、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上（高血壓性心臟病）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥等。
- 門診特殊疾病（29種）：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重癥精神障礙、艾滋病、運動神經(jīng)元疾?。ˋLS）、肺動脈高壓等。
二、病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
門診慢性病待遇
- 報銷比例：職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一按90% 報銷（符合醫(yī)保支付范圍費用）。
- 年度限額：按病種設(shè)定，如糖尿病2萬元、高血壓2萬元，患多種慢性病的按最高限額病種結(jié)算。
門診特殊疾病待遇
- 報銷比例：職工醫(yī)保70%，居民醫(yī)保60%（一個自然年度扣減一次二級醫(yī)院住院起付線）。
- 年度限額：惡性腫瘤門診治療15萬元（職工）/12萬元（居民），慢性腎功能衰竭透析治療20萬元（職工/居民）。
病種待遇對比表
| 病種類型 | 常見病種示例 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度最高支付限額（職工/居民） |
|---|---|---|---|---|
| 門診慢性病 | 糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上 | 90% | 90% | 2萬元/1.5萬元 |
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療 | 70% | 60% | 15萬元/12萬元 |
| 門診特殊疾病 | 慢性腎功能衰竭透析治療 | 70% | 60% | 20萬元/20萬元 |
三、申請流程與材料
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，如巴中市中心醫(yī)院、平昌縣人民醫(yī)院等。
所需材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 醫(yī)學(xué)證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料、檢查報告單（如CT、化驗結(jié)果等）。
辦理步驟
- 提交申請：線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上通過“四川醫(yī)保APP”“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”提交資料。
- 醫(yī)學(xué)認(rèn)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)審核，符合條件的錄入醫(yī)保系統(tǒng)。
- 享受待遇：慢性病自認(rèn)定之日起享受待遇，特殊疾病自確診之日起享受待遇。
四、就醫(yī)與結(jié)算管理
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 本地就醫(yī)：可在市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，可選擇就醫(yī)地開通跨省門診慢特病直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
結(jié)算方式對比
| 結(jié)算類型 | 適用場景 | 所需材料 | 到賬時間 |
|---|---|---|---|
| 直接結(jié)算 | 已備案定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 | 社?？?醫(yī)保電子憑證 | 即時減免 |
| 手工報銷 | 異地未備案或非定點機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 發(fā)票、費用清單、診斷證明 | 15-30個工作日 |
五、注意事項
- 待遇有效期：部分病種需定期復(fù)審（如1-3年），逾期未復(fù)審將暫停待遇。
- 政策銜接：同時符合門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌條件的，按就高原則報銷，不重復(fù)享受。
- 咨詢渠道：可撥打0818-12393醫(yī)保熱線，或通過“巴中醫(yī)保”微信公眾號查詢最新病種及流程。
巴中市特殊門診政策覆蓋62種常見慢性病與重大疾病，通過統(tǒng)一病種范圍、提高報銷比例、簡化結(jié)算流程，為參保患者提供長期門診保障。符合條件的參保人員可憑醫(yī)學(xué)證明申請，合理選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確保醫(yī)保待遇精準(zhǔn)落實。