2025年晉城門診特病目錄外費用報銷比例為30%-50%，具體比例根據(jù)病種及醫(yī)?；鸪惺苣芰討B(tài)調整。
為保障門診特殊疾病患者的醫(yī)療需求，晉城市醫(yī)保局對目錄外費用采取分類管理：符合臨床必需但未納入目錄的藥品、診療項目，經專家組審核后可部分報銷；而實驗性治療或非必要高值耗材則需患者自費。政策通過動態(tài)調整機制平衡基金安全與患者負擔，同時強化定點醫(yī)療機構的審核責任。
（一）政策框架與覆蓋范圍
- 適用病種：涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等12類門診特病，新增罕見?。ㄈ缂顾栊约∥s癥）試點。
- 費用類型：
- 藥品費用：國談藥品按50%報銷，其他目錄外藥品經申請后報30%。
- 診療項目：如PET-CT等高價檢查，按40%報銷（年度限額2萬元）。
（二）報銷流程與審核標準
- 申請材料：需提供病歷、檢查報告及醫(yī)保定點機構開具的診療必要性證明。
- 審核流程：
環(huán)節(jié) 責任方 時限 通過率 初審 醫(yī)院醫(yī)保辦 3工作日 85% 復審 市級專家組 5工作日 60%
（三）患者自付與救濟渠道
- 自付比例：目錄外費用平均自付55%，高于目錄內費用（20%）。
- 補充保障：鼓勵購買商業(yè)健康險，對低保對象提供醫(yī)療救助（年度封頂5萬元）。
晉城市通過分級審核與動態(tài)目錄機制，逐步擴大門診特病保障范圍，但患者仍需關注病種更新與報銷清單變化。政策明確要求醫(yī)療機構不得將目錄外費用轉嫁患者，違者納入醫(yī)保信用懲戒體系。