52種門診特定病種納入保障范圍，涵蓋惡性腫瘤、器官移植等重癥及高血壓等慢性病
2025年廣東揭陽將門診特殊病種分為全省統(tǒng)一病種和地方補(bǔ)充病種兩類，覆蓋需長期門診治療的重大疾病和慢性病。參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，可按規(guī)定享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，年度最高支付限額根據(jù)病種及參保類型差異可達(dá)8萬元。
一、 可申請?zhí)厥獠》N范圍
全省統(tǒng)一病種（52種）
包括惡性腫瘤（放化療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（透析）、血友病、重型地中海貧血、艾滋病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙等。高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病亦納入保障。地方補(bǔ)充病種（揭陽特色）
揭陽在省級目錄基礎(chǔ)上增加以下病種：- 慢性病毒性肝炎（需抗病毒治療）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 帕金森病
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 兒童孤獨(dú)癥（限居民醫(yī)保參保兒童）
二、 申請條件與流程
申請條件
- 持有揭陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）有效參保身份；
- 經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并符合《廣東省門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》；
- 部分病種需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等醫(yī)學(xué)證據(jù)（如惡性腫瘤需病理診斷報(bào)告）。
辦理流程
步驟 操作內(nèi)容 所需材料 辦理時(shí)限 1 醫(yī)院初審 醫(yī)?？?、診斷證明、檢查報(bào)告 即時(shí)辦理 2 醫(yī)保審核 《門診特定病種待遇申請表》 5個(gè)工作日 3 待遇生效 審核通過后系統(tǒng)自動(dòng)登記 次日生效 注：高血壓、糖尿病等慢性病可通過基層衛(wèi)生院直接辦理；惡性腫瘤等重癥需三級醫(yī)院出具證明。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：范圍內(nèi)費(fèi)用按85%-95%報(bào)銷；
- 居民醫(yī)保：范圍內(nèi)費(fèi)用按70%-80%報(bào)銷；
- 乙類藥品/項(xiàng)目：個(gè)人先行自付10%-20%，剩余部分按比例報(bào)銷。
年度支付限額
病種類型 職工醫(yī)保限額（元） 居民醫(yī)保限額（元） 有效期 惡性腫瘤 80,000 60,000 5年 尿毒癥（透析） 65,000 50,000 長期 高血壓 4,200/年 3,600/年 長期 糖尿病 5,000/年 4,200/年 長期 特殊待遇：器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等病種取消封頂線，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷。
2025年廣東揭陽通過擴(kuò)大病種范圍、簡化申請流程、提高報(bào)銷比例等措施，顯著減輕了特殊病種患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人盡早通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請，充分享受醫(yī)保政策紅利。