患有符合門診慢性病 (慢特病) 病種認(rèn)定條件的南昌參保人員，可以申請(qǐng)門診慢特病待遇。這一舉措旨在為患有特定慢性或嚴(yán)重疾病的患者，提供門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支持，減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、認(rèn)定條件
南昌規(guī)定了一系列可申請(qǐng)門診慢特病的病種，每種病種都有相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：
1. 惡性腫瘤門診治療 (含白血病)
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：近二年內(nèi)的放療、化療、手術(shù)治療等抗腫瘤治療記錄 1 次或?qū)ΠY姑息治療記錄 1 次；病理報(bào)告、細(xì)胞學(xué)陽性檢查或二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷惡性腫瘤的影像學(xué)報(bào)告單（CT 或 MRI）；其他與病種相關(guān)材料（CT、核磁共振、同位素、內(nèi)窺鏡）。滿足上述條件中任意一項(xiàng)即可認(rèn)定。
2. 高血壓伴有并發(fā)癥
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書” 中明確為高血壓 2 級(jí)及以上。
- 輔助認(rèn)定材料：有治療高血壓的門診記錄 3 次或住院病歷記錄 1 次；近二年內(nèi)顯示心臟左室肥厚或心臟擴(kuò)大或心功能不全的相關(guān)檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT 等）；近二年內(nèi)顯示腦出血或腦梗塞的相關(guān)檢查（CT、磁共振等）；近二年內(nèi)顯示腎功能不全的相關(guān)檢查（腎功能、微量尿蛋白、血糖等）；近二年內(nèi)顯示眼底病變的相關(guān)檢查（眼底造影或照相）；近二年內(nèi)顯示動(dòng)脈硬化、增厚或狹窄的相關(guān)檢查（多普勒、造影等）。滿足上述條件中任意一項(xiàng)即可認(rèn)定。
3. 糖尿病伴有并發(fā)癥
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：近一年內(nèi) 3 次使用降糖藥或胰島素的門診記錄或 1 次住院病歷記錄；提供腎功能報(bào)告單或眼底造影或肌電圖或神經(jīng)檢查陽性報(bào)告單。滿足上述條件即可認(rèn)定。
4. 冠心病
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：冠狀動(dòng)脈造影顯示有冠脈狹窄；心電圖 ST、T 明顯缺血性改變或負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；有心肌梗死住院病歷記錄。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中前一項(xiàng)）或者（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料后兩項(xiàng)）即可認(rèn)定。
5. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：系統(tǒng)受損相關(guān)檢查報(bào)告單；抗核型貧血（白細(xì)胞減少、血小板減少）的血象報(bào)告單；尿蛋白或管型尿陽性報(bào)告單；抗核抗體陽性報(bào)告單；近二年內(nèi)的相關(guān)免疫學(xué)陽性檢查報(bào)告單。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中任意兩項(xiàng)）即可認(rèn)定。
6. 地中海貧血 (含輸血)
- 必備材料：二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的具有小細(xì)胞低色素貧血的血常規(guī)報(bào)告；二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的地中海貧血基因檢測陽性檢查報(bào)告；其他與疾病相關(guān)的近期肝功能（含黃疸指數(shù)）、肝脾 B 超、骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查報(bào)告。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中任意一項(xiàng)）即可認(rèn)定。
7. 再生障礙性貧血
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或骨髓活檢報(bào)告單；一次及以上二、三系血細(xì)胞減少。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中任意一項(xiàng)）即可認(rèn)定。
8. 血友病
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：凝血因子測定異常；凝血報(bào)告提示凝血時(shí)間延長、凝血酶源消耗不良；實(shí)驗(yàn)室全套：PT、APTT、TT 報(bào)告單；臟器或關(guān)節(jié)出血（畸變）的相關(guān)材料。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料前三項(xiàng) + 輔助認(rèn)定材料中后一項(xiàng)）即可認(rèn)定。
9. 帕金森氏綜合癥
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：有服用多巴胺類藥物史；病史一年以上，有 3 次門診或 1 次住院病歷記錄。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料兩項(xiàng)）即可認(rèn)定。
10. 慢性腎功能衰竭 (尿毒癥期)
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：提供 2 次以上的腎功能檢查報(bào)告單（腎小球?yàn)V過率≤15ml / 分或血肌酐≥707μmol/L）；門診（住院）的腹透或血透治療記錄單；與病種相關(guān)的其他檢查資料。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中任意一項(xiàng)）即可認(rèn)定。
11. 器官移植抗排異治療（腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療）
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：近二年內(nèi)的 2 次連續(xù)服用抗排斥藥物治療記錄；其他與病種相關(guān)的檢查化驗(yàn)材料。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中任意一項(xiàng)）即可認(rèn)定。
12. 耐多藥肺結(jié)核
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：有 2 種或以上抗結(jié)核藥耐藥試驗(yàn)陽性；經(jīng)耐藥結(jié)核病定點(diǎn)救治醫(yī)院病原學(xué)證實(shí)利福平耐藥的出院患者，需門診長期抗癆治療，并既往有結(jié)核病住院病史且診斷明確的。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中任意一項(xiàng)）即可認(rèn)定，與結(jié)核病不同時(shí)享受。
13. 重性精神病
- 必備材料：二級(jí)及以上精神病?？漆t(yī)院或三級(jí)甲等綜合醫(yī)院出具并由精神科 2 名副主任醫(yī)師（含）以上的?？漆t(yī)師簽署的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：有重性精神病診斷、檢查、治療材料，病程 2 年以上；符合精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中重性精神病界定條件，包括以下類別疾病：①重癥精神?。òň穹至寻Y、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙）。按照臨床診療規(guī)范確診為精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙的（伴有精神癥狀，需要使用精神類藥物治療的，包括癲癇相關(guān)精神行為障礙）。心境障礙具體應(yīng)為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作、有精神病性癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙存在精神病性癥狀。②精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）。按照臨床診療規(guī)范確診為精神發(fā)育遲滯（智力障礙），需要用精神類藥物控制的精神行為異常。③持久性妄想性障礙，即偏執(zhí)性精神障礙。④分裂情感性障礙。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料兩項(xiàng)）即可認(rèn)定，與精神病不同時(shí)享受。
14. 兒童生長激素缺乏癥
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：初次診斷病歷記錄；治療前 X 線腕骨片報(bào)告單符合骨齡落后 1 年以上；近二年內(nèi)分泌測試陽性結(jié)果；符合生長激素缺乏診斷的其他檢查材料（如：身高≤-2SD 或低于正常兒童生長曲線第 3 百分位或 IGF-1 值低下）。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料四項(xiàng)）即可認(rèn)定。
15. 慢性心力衰竭
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)”（不能以疾病診斷證明書代替）。
- 輔助認(rèn)定材料：以下檢查結(jié)果提示心臟病變：心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或胸部 X 線或冠脈造影或心臟超聲檢查等；近二年內(nèi)心臟彩超提示心臟舒縮異常。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料兩項(xiàng)）即可認(rèn)定，不與冠心病重復(fù)辦理，風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病合并至本病種統(tǒng)一辦理。
16. 心肌病
- 必備材料：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的 “出院小結(jié)” 或 “疾病診斷證明書”。
- 輔助認(rèn)定材料：心臟超聲檢查提示心肌肥厚或心臟擴(kuò)大；心電圖檢測顯示心律失常；出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀；肌酶譜檢查顯示心肌受損；其他影像和實(shí)驗(yàn)室檢查能提示心肌病的；近二年內(nèi) 3 次門診或 1 次住院記錄。滿足（必備材料 + 輔助認(rèn)定材料中第六項(xiàng) + 輔助認(rèn)定材料中任意兩項(xiàng)）即可認(rèn)定。
二、辦理流程
- 準(zhǔn)備材料：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?。
- 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 與病種相關(guān)的病歷資料或檢查材料，如二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或診斷證明、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。
- 申請(qǐng)：
- 線下：
- I 類門診慢特病：可在本市醫(yī)保定點(diǎn)的公立三級(jí)醫(yī)院（具體辦理流程以所在醫(yī)院醫(yī)保部門公布流程為準(zhǔn)）或青山湖區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保窗口（青山湖區(qū)民安路 262 號(hào)）申辦。
- Ⅱ 類門診慢特病：可在南昌市第九醫(yī)院（綜合門診一樓大廳醫(yī)保窗口）、青山湖區(qū)醫(yī)保中心窗口申辦。
- 線上：目前，包括南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、南昌市第一醫(yī)院、洪都中醫(yī)院等多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都已開通了一類慢特病或二類慢特病線上門診慢特病的申請(qǐng)服務(wù)，參保人員通過南昌市所屬醫(yī)院的微信公眾號(hào)，即可在線申請(qǐng)辦理。針對(duì)部分患者初期材料不全的情況，系統(tǒng)支持在線補(bǔ)充上傳病歷、復(fù)查報(bào)告等資料。
- 線下：
- 審核：由第九醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)部門或區(qū)醫(yī)保窗口對(duì)參保人申報(bào)的材料進(jìn)行初審。初審?fù)ㄟ^后，區(qū)醫(yī)保中心組織專家集中審批門診慢特病材料。
- 獲取結(jié)果：審批結(jié)束后，南昌市第九醫(yī)院將以短信方式告知申請(qǐng)人審批結(jié)果，或者申請(qǐng)人也可在醫(yī)保局公眾號(hào)查詢結(jié)果。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
門診慢性病 (慢特病) 待遇參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院待遇執(zhí)行。其中，職工醫(yī)保報(bào)銷比例通常不低于 85%，居民醫(yī)保報(bào)銷比例不低于 60%。所有門診慢特病種待遇，都已納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額范圍內(nèi)。
在南昌，若您是參保人員且患有上述符合門診慢性病 (慢特病) 病種認(rèn)定條件的疾病，便可按規(guī)定申請(qǐng)?zhí)厥忾T診，通過申請(qǐng)后能享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力。辦理時(shí)請(qǐng)務(wù)必準(zhǔn)備好相關(guān)材料，按流程進(jìn)行申請(qǐng) 。