目錄外費(fèi)用需患者自費(fèi)承擔(dān)
2025年陜西商洛門診慢特病報(bào)銷政策明確，僅對(duì)符合基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，目錄外費(fèi)用不在保障范圍內(nèi)。以下從政策依據(jù)、費(fèi)用范圍、處理方式及注意事項(xiàng)四方面展開說(shuō)明。
一、政策依據(jù)與目錄范圍
根據(jù)《商洛市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策標(biāo)準(zhǔn)》（商醫(yī)保發(fā)〔2022〕57號(hào)）規(guī)定：
- 報(bào)銷范圍：與疾病相關(guān)的檢查、藥品、治療等費(fèi)用，且需在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)。
- 目錄外定義：未納入醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用均不予支付 。
| 對(duì)比項(xiàng) | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 目錄外費(fèi)用 |
|---|---|---|
| 藥品 | 甲類/乙類藥品（如高血壓常用降壓藥） | 進(jìn)口原研藥、非目錄新藥 |
| 診療項(xiàng)目 | 常規(guī)檢查（如血糖監(jiān)測(cè)）、放化療等 | 高端檢查（如基因檢測(cè)）、非治療性項(xiàng)目 |
| 設(shè)施服務(wù) | 普通床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi) | 高級(jí)病房、特需醫(yī)療服務(wù) |
二、目錄外費(fèi)用處理方式
- 1.患者自費(fèi)承擔(dān)目錄外費(fèi)用需患者全額支付，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。例如：使用非目錄靶向藥治療惡性腫瘤，費(fèi)用完全由個(gè)人承擔(dān)。門診慢特病使用非醫(yī)保目錄內(nèi)的輔助治療設(shè)備（如部分進(jìn)口器械），費(fèi)用不納入報(bào)銷。
- 2.其他補(bǔ)充保障途徑商業(yè)保險(xiǎn)：部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可覆蓋目錄外費(fèi)用，需提前購(gòu)買相關(guān)產(chǎn)品。醫(yī)療救助：特困、低保等困難群體可通過醫(yī)療救助政策申請(qǐng)部分補(bǔ)貼，但需符合救助條件。
三、注意事項(xiàng)
- 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP（“藥品目錄”查詢功能）
- 商洛市醫(yī)保局官網(wǎng)公布的《診療項(xiàng)目目錄》
1.
就醫(yī)前需與醫(yī)生溝通治療方案，確認(rèn)所用藥品、檢查項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)。可通過以下方式查詢：
2.保留費(fèi)用憑證
即使目錄外費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷，仍需妥善保存所有票據(jù)，以備醫(yī)療糾紛或保險(xiǎn)理賠時(shí)使用 。
3. 惡性腫瘤門診放化療使用非目錄靶向藥，90%報(bào)銷比例僅適用于目錄內(nèi)藥品 。
部分高費(fèi)用病種（如血友病、惡性腫瘤）雖報(bào)銷比例較高，但目錄外費(fèi)用仍需自費(fèi)。例如：
2025年陜西商洛門診慢特病報(bào)銷以目錄內(nèi)費(fèi)用為核心，目錄外費(fèi)用需患者自行承擔(dān)。建議患者在治療前充分了解政策，合理規(guī)劃治療方案，必要時(shí)通過補(bǔ)充保險(xiǎn)或社會(huì)救助降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。