目錄外費(fèi)用主要由患者個(gè)人承擔(dān)，報(bào)銷比例通常為0%。
在云南省麗江市，針對(duì)2025年醫(yī)保政策框架下，特殊病種的目錄外費(fèi)用處理遵循“保基本、全覆蓋”的原則，其核心在于明確區(qū)分“可納入醫(yī)保支付范圍”的項(xiàng)目與“需由個(gè)人承擔(dān)”的項(xiàng)目。
根據(jù)規(guī)定，只有同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件的醫(yī)療費(fèi)用，才可能被納入醫(yī)保支付范圍：
- 屬于《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》或云南省統(tǒng)一規(guī)范的門診慢特病支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目 。
- 其使用目的必須與患者的特殊病種診斷和治療直接相關(guān)，且符合病情需要 。
任何不符合上述條件的費(fèi)用，例如使用超出目錄范圍的藥品、耗材，或進(jìn)行未列入《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付目錄（2024版）》的診療項(xiàng)目，均被視為 目錄外費(fèi)用 。
(一) 目錄外費(fèi)用的主要構(gòu)成
目錄外費(fèi)用主要來源于以下幾個(gè)方面：
超目錄藥品及耗材
- 具體表現(xiàn) ：包括使用價(jià)格昂貴的進(jìn)口原研藥、部分中成藥、輔助性用藥以及不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑等。
- 費(fèi)用承擔(dān) ：這些藥品的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，完全由患者個(gè)人承擔(dān)。
超目錄診療項(xiàng)目
- 具體表現(xiàn) ：指未被列入《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付目錄（2024版）》的各類檢查、治療和服務(wù)項(xiàng)目。
- 費(fèi)用承擔(dān) ：此類項(xiàng)目的費(fèi)用同樣不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，需患者自費(fèi)。
服務(wù)設(shè)施費(fèi)用
- 具體表現(xiàn) ：指超出醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的費(fèi)用，如入住豪華病房、使用中心吸氧設(shè)備等。
- 費(fèi)用承擔(dān) ：超出部分的費(fèi)用由患者自行承擔(dān)。
(二) 目錄外費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)則
對(duì)于已明確界定為目錄外的費(fèi)用，其報(bào)銷規(guī)則如下：
| 費(fèi)用類型 | 醫(yī)保支付類別 | 報(bào)銷規(guī)則 |
|---|---|---|
| 超目錄藥品 | 不予支付 | 完全由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，無報(bào)銷比例。 |
| 超目錄診療項(xiàng)目 | 不予支付 | 完全由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，無報(bào)銷比例。 |
| 乙類項(xiàng)目先行自付部分 | 乙類 | 雖然屬于醫(yī)保支付范圍，但需參保人先按一定比例（如10%-20%）先行自付，剩余部分再按政策報(bào)銷。 |
(三) 患者的權(quán)利與注意事項(xiàng)
面對(duì)目錄外費(fèi)用，患者應(yīng)了解并行使自己的知情權(quán)和選擇權(quán)：
- 知情同意 ：在使用任何可能產(chǎn)生目錄外費(fèi)用的藥品或項(xiàng)目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任向患者詳細(xì)說明其名稱、用途、費(fèi)用及醫(yī)保支付情況，并征得患者或家屬的同意。
- 費(fèi)用清單核對(duì) ：患者有權(quán)要求醫(yī)院提供詳細(xì)的每日費(fèi)用清單，以便清晰了解哪些是醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，哪些是目錄外費(fèi)用。
- 申訴渠道 ：若認(rèn)為醫(yī)院存在不合理收費(fèi)或違規(guī)使用目錄外項(xiàng)目的情況，可通過撥打政務(wù)信息專線（如麗江市為0888-12345）進(jìn)行投訴舉報(bào)。
總而言之，2025年云南麗江市對(duì)特殊病種目錄外費(fèi)用的處理，旨在確保醫(yī)保基金的安全有效，同時(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益?；颊咴诰歪t(yī)過程中，應(yīng)主動(dòng)了解相關(guān)政策，理性選擇治療方案，以維護(hù)自身合法權(quán)益。