血液透析每月不超過13次，血液透析濾過不超過2次，血液灌流不超過1次。
2025年海南陵水門診特病透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則以海南省全省統(tǒng)一政策為基準(zhǔn)，結(jié)合地方實(shí)際執(zhí)行，核心為次數(shù)限制與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)，保障患者合理治療需求的同時(shí)兼顧醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。參保人員在認(rèn)定慢性腎功能衰竭需透析治療后，享受門診特病待遇，透析次數(shù)嚴(yán)格按月度上限控制，不同透析類型對(duì)應(yīng)不同次數(shù)上限，報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付線與住院合并計(jì)算，城鄉(xiāng)居民與從業(yè)人員在定額上略有差異。
一、適用對(duì)象與認(rèn)定條件
1. 參保范圍 適用于海南陵水參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)認(rèn)定為慢性腎功能衰竭需血液透析、血液透析濾過或血液灌流治療者。
2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 需提供近一年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審核并報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定。認(rèn)定通過后次月起享受待遇，惡性腫瘤等特殊病種可自認(rèn)定次日起享受。
3. 認(rèn)定流程
- 向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》。
- 醫(yī)保部門審核并報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 異地居住人員需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
二、透析次數(shù)與類型限制
1. 基本次數(shù)規(guī)則
- 血液透析：每月不超過13次（約每周3次）。
- 血液透析濾過：每月不超過2次。
- 血液灌流：每月不超過1次。
超出次數(shù)部分費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
2. 多重治療情形 同時(shí)需血液、腹膜透析治療者，統(tǒng)一按血液透析定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；純煞N及以上門診特病，以最高病種定額為基數(shù)，從業(yè)人員增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月，惡性腫瘤則各按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3. 次數(shù)計(jì)算與周期 次數(shù)按自然月統(tǒng)計(jì)，住院期間不重復(fù)享受門診待遇，當(dāng)月定額按實(shí)際天數(shù)扣除住院天數(shù)后計(jì)算。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇管理
1. 報(bào)銷比例
- 符合規(guī)定的透析費(fèi)用，按住院報(bào)銷比例執(zhí)行。
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無起付線；二級(jí)及以上起付線與住院合并計(jì)算（從業(yè)人員800元、退休600元；城鄉(xiāng)居民二級(jí)300元、三級(jí)350元）。
- 特困、低保、建檔立卡貧困人員等免起付線。
2. 定額管理 門診特病待遇實(shí)行月度定額管理，不同參保類型、不同病種定額不同。慢性腎功能衰竭透析治療定額標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)統(tǒng)一制定，陵水嚴(yán)格執(zhí)行。
3. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人支付部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 異地居住人員先墊付，一年內(nèi)憑發(fā)票及明細(xì)清單到參保地報(bào)銷。
四、政策對(duì)比與關(guān)鍵點(diǎn)
項(xiàng)目 | 從業(yè)人員醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
透析次數(shù)上限 | 血液透析≤13次/月 | 血液透析≤13次/月 | 血液透析濾過≤2次/月 |
血液灌流≤1次/月 | 血液灌流≤1次/月 | ||
起付線（二級(jí)醫(yī)院） | 800元 | 300元 | 與住院合并 |
報(bào)銷比例 | 按住院比例 | 按住院比例 | 甲類藥品全額納入 |
多病種疊加 | 最高定額+200元/月 | 最高定額+100元/月 | 惡性腫瘤各按病種標(biāo)準(zhǔn) |
異地報(bào)銷 | 墊付后一年內(nèi)報(bào)銷 | 墊付后一年內(nèi)報(bào)銷 | 需發(fā)票、明細(xì)清單 |
五、特殊情形與注意事項(xiàng)
1. 住院與門診銜接 住院當(dāng)月門診待遇按實(shí)際天數(shù)折算，住院前已取藥費(fèi)用在出院次月扣除。長(zhǎng)期中斷治療一年以上需重新認(rèn)定。
2. 變更與復(fù)核 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，特殊情況可申請(qǐng)變更。對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議可申請(qǐng)復(fù)核或行政復(fù)議。
3. 基金監(jiān)管 嚴(yán)禁冒名頂替、偽造病歷、超次數(shù)透析等行為，醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)抽查等方式加強(qiáng)監(jiān)管，違規(guī)費(fèi)用不予支付并依法追責(zé)。
海南陵水門診特病透析次數(shù)計(jì)算規(guī)則以全省政策為綱，兼顧公平與可及性，通過科學(xué)次數(shù)限制、差異化報(bào)銷與嚴(yán)格監(jiān)管，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行?；颊邞?yīng)合理規(guī)劃治療頻次，嚴(yán)格遵守政策規(guī)定，共同維護(hù)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。