需滿足病種目錄、參保狀態(tài)、完整醫(yī)療記錄，最多可申報2個病種
在河南省鶴壁市，2025年門診慢特病辦理需符合參保狀態(tài)、病種范圍、醫(yī)療記錄完整性及病情程度等核心條件。參保人員可申報2個病種，職工和居民醫(yī)保病種數(shù)量分別為67種和68種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見及特殊疾病。
一、參保狀態(tài)要求
- 1.基本條件：需參加鶴壁市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 2.特殊人群：異地參保者需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，貧困患者可享受部分病種免費(fèi)治療（如尿毒癥透析）。
二、病種范圍
| 分類 | 職工醫(yī)保（67種） | 居民醫(yī)保（68種） |
|---|---|---|
| 常見慢病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、COPD | 同職工，另增青少年1型糖尿病 |
| 特殊病種 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 同職工，新增重度特應(yīng)性皮炎 |
| 新增病種 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 | 同職工，新增5種跨省結(jié)算病種 |
注：具體病種以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄為準(zhǔn)，部分地區(qū)對罕見病設(shè)單獨(dú)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。
三、診斷材料要求
- 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件
- 1寸證件照
- 病歷檔案袋（自備）
- 住院病歷：近2年二級及以上醫(yī)院住院記錄（含并發(fā)癥證明）
- 門診記錄：至少2次復(fù)診記錄及近期檢查報告（如血糖監(jiān)測、腫瘤病理報告）
- 特殊檢查：糖尿病需糖化血紅蛋白≥6.5%，尿毒癥需長期透析記錄 。
1.基礎(chǔ)材料：
2.醫(yī)療記錄：
四、病情程度標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 病情要求 |
|---|---|
| 高血壓 | 伴心腦血管并發(fā)癥（如腦梗、心衰） |
| 糖尿病 | 視網(wǎng)膜病變Ⅱ期以上或糖尿病腎?、笃?/td> |
| 惡性腫瘤 | 明確診斷報告（無需并發(fā)癥） |
| 慢性阻塞性肺病 | 2年以上二級醫(yī)院就醫(yī)記錄 |
典型案例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需提供關(guān)節(jié)超聲報告 。
五、申請流程
- 線上：通過“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧驀裔t(yī)保服務(wù)平臺APP上傳電子材料。
- 線下：至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鶴煤總醫(yī)院、鶴壁市中醫(yī)院）提交紙質(zhì)材料。
- 線上預(yù)審15個工作日，材料不全可補(bǔ)交。
- 專家評審每月15日集中審核，結(jié)果短信通知。
1.材料提交：
2.審核時效：
3.異地結(jié)算： 10種病種（如高血壓、糖尿?。┲С挚缡≈苯咏Y(jié)算，備案后無需墊付 。
六、復(fù)審與待遇
- 長期有效：高血壓、糖尿病
- 5年：冠心病、冠狀動脈支架術(shù)后
- 1年：再生障礙性貧血
1.復(fù)審期限：
2.待遇調(diào)整： 2025年起取消80歲以上高齡補(bǔ)貼，支付限額與申請時間掛鉤（如1月申請高血壓可享全年5000元，5月申請則為3333元） 。
2025年鶴壁門診慢特病政策向省級統(tǒng)籌靠攏，病種覆蓋更廣，跨省結(jié)算便捷。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種匹配度及材料完整性，動態(tài)復(fù)雜病情建議通過“醫(yī)保電子憑證”小程序預(yù)審，提高通過率。政策動態(tài)調(diào)整中，建議定期通過官方渠道核實(shí)細(xì)則。