16種重大疾病和慢性病可辦理特殊病種，享受住院待遇水平的門診報(bào)銷。
2025年浙江麗水執(zhí)行浙江省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神障礙等16種費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、需長期門診治療的疾病，參保人員經(jīng)備案后，門診費(fèi)用按住院報(bào)銷比例結(jié)算，大幅減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)87%-90%，居民醫(yī)保為75%，并納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障。
一、特殊病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
2025年麗水市特殊病種嚴(yán)格按浙江省統(tǒng)一目錄執(zhí)行，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行增減。具體病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：
惡性腫瘤
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，需門診放化療、靶向治療等。
- 保障范圍：放化療、靶向藥、免疫治療等符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用。
尿毒癥透析
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：確診為終末期腎病，需長期維持性血液透析或腹膜透析。
- 保障范圍：透析治療、相關(guān)藥品及檢驗(yàn)費(fèi)用。
器官移植術(shù)后抗排異治療
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：腎、肝、心等實(shí)體器官移植術(shù)后，需長期抗排異治療。
- 保障范圍：抗排異藥物、相關(guān)監(jiān)測檢驗(yàn)費(fèi)用。
重性精神障礙
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：符合《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》，含精神分裂癥、雙相情感障礙等六種。
- 保障范圍：長期門診藥物治療、心理治療等。
失代償期肝硬化
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化伴腹水、消化道出血等并發(fā)癥。
- 保障范圍：護(hù)肝、利尿、止血等對癥治療費(fèi)用。
兒童孤獨(dú)癥
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：0-18歲兒童經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷符合孤獨(dú)癥譜系障礙。
- 保障范圍：康復(fù)訓(xùn)練、行為干預(yù)等門診治療。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，需長期免疫抑制治療。
- 保障范圍：激素、免疫抑制劑等藥品費(fèi)用。
血友病
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：凝血因子缺乏確診，需定期替代治療。
- 保障范圍：凝血因子、相關(guān)藥品及治療費(fèi)用。
再生障礙性貧血
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：骨髓造血功能衰竭，需長期免疫刺激或輸血支持。
- 保障范圍：促造血藥物、輸血等治療費(fèi)用。
糖尿病胰島素治療
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病或2型糖尿病需胰島素依賴治療。
- 保障范圍：胰島素及注射耗材、血糖監(jiān)測費(fèi)用。
肺結(jié)核
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性肺結(jié)核需規(guī)范抗結(jié)核治療。
- 保障范圍：抗結(jié)核藥物、肝功能監(jiān)測等費(fèi)用。
癲癇
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)癲癇發(fā)作需長期抗癲癇藥物治療。
- 保障范圍：抗癲癇藥物及腦電圖監(jiān)測費(fèi)用。
慢性阻塞性肺疾?。–OPD）
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：中重度COPD需長期氧療或藥物治療。
- 保障范圍：支氣管擴(kuò)張劑、氧療設(shè)備等費(fèi)用。
阿爾茨海默病
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：中重度癡呆需藥物及認(rèn)知康復(fù)治療。
- 保障范圍：膽堿酯酶抑制劑、康復(fù)訓(xùn)練等費(fèi)用。
帕金森病
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：確診需長期多巴胺能藥物治療。
- 保障范圍：抗帕金森藥物及康復(fù)治療費(fèi)用。
腦癱
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：0-18歲兒童腦性癱瘓需康復(fù)治療。
- 保障范圍：康復(fù)訓(xùn)練、矯形器等費(fèi)用。
特殊病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對比表
病種名稱 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 保障范圍 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 二級及以上醫(yī)院確診 | 放化療、靶向藥等 | 所有參保人員 |
尿毒癥透析 | 終末期腎病需透析 | 透析治療、藥品 | 所有參保人員 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 實(shí)體器官移植術(shù)后 | 抗排異藥物、監(jiān)測 | 所有參保人員 |
重性精神障礙 | 符合國家規(guī)范六種疾病 | 藥物、心理治療 | 所有參保人員 |
兒童孤獨(dú)癥 | 0-18歲孤獨(dú)癥譜系障礙 | 康復(fù)訓(xùn)練、行為干預(yù) | 0-18歲兒童 |
糖尿病胰島素治療 | 胰島素依賴 | 胰島素、監(jiān)測 | 所有參保人員 |
腦癱 | 0-18歲腦性癱瘓 | 康復(fù)訓(xùn)練、矯形器 | 0-18歲兒童 |
二、醫(yī)保待遇及報(bào)銷比例
特殊病種門診費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在起付線、支付比例、支付限額上存在差異。
職工醫(yī)保待遇
- 起付線：肺結(jié)核特殊病種為300元，其余無明確起付線（普通門診起付線在職1188元、退休420元）。
- 支付比例：87%-90%（有特殊病種結(jié)算資質(zhì)機(jī)構(gòu)）。
- 支付限額：門診住院合并30萬（其中慢性病限額可上?。?。
居民醫(yī)保待遇
- 起付線：普通門診300元，特殊病種未單獨(dú)明確。
- 支付比例：75%（有特殊病種結(jié)算資質(zhì)機(jī)構(gòu)）。
- 支付限額：門診住院合并18萬。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障
特殊病種報(bào)銷后剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)，普通人員起付線1.8萬，報(bào)銷比例70%，支付限額45萬；困難人員起付線0.9萬，報(bào)銷比例80%，取消支付限額。
麗水市2025年特殊病種醫(yī)保待遇對比表
醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | 支付限額 | 大病保險(xiǎn)起付線 | 大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 肺結(jié)核300元，其余無 | 87%-90% | 30萬（門診住院合并） | 1.8萬 | 70% |
居民醫(yī)保 | 無明確（普通門診300元） | 75% | 18萬（門診住院合并） | 1.8萬 | 70% |
困難人員 | 同上 | 同上 | 同上 | 0.9萬 | 80% |
三、申請流程及注意事項(xiàng)
特殊病種需備案后享受待遇，流程簡便，但需注意材料齊全及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇。
申請條件
確診符合16種特殊病種之一，需二級及以上醫(yī)院出具診斷證明及相關(guān)病歷資料。
申請流程
- 線上申請：通過“浙里辦”APP或麗水市醫(yī)保局官網(wǎng)提交材料，審核通過后備案生效。
- 線下申請：持診斷證明、病歷、醫(yī)?？ㄖ?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。
注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需選擇有特殊病種結(jié)算資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，否則無法直接結(jié)算。
- 長期處方：病情穩(wěn)定患者可享受4-12周長期處方，減少往返醫(yī)院次數(shù)。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地按參保地待遇執(zhí)行，跨省異地執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇政策。
- 動(dòng)態(tài)管理：浙江省特殊病種目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，新增或退出以省醫(yī)保局通知為準(zhǔn)。
特殊病種申請流程及注意事項(xiàng)表
環(huán)節(jié) | 要求說明 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
申請條件 | 二級及以上醫(yī)院確診證明 | 材料需真實(shí)完整 |
線上申請 | 浙里辦APP或官網(wǎng)提交 | 審核周期3-5工作日 |
線下申請 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院 | 工作日辦理 |
定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 有特殊病種結(jié)算資質(zhì) | 就醫(yī)前確認(rèn)資質(zhì) |
長期處方 | 病情穩(wěn)定患者適用 | 最長12周處方 |
2025年浙江麗水特殊病種政策全面覆蓋16種重大疾病和慢性病，門診費(fèi)用住院化報(bào)銷大幅減輕患者負(fù)擔(dān)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇梯度合理，困難群體保障力度進(jìn)一步加大，備案流程便捷高效，切實(shí)提升參保群眾獲得感和幸福感。