62種
2025年四川雅安門診特殊病種辦理需參保人員向二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受醫(yī)保待遇，涵蓋病種認(rèn)定、材料準(zhǔn)備、流程辦理及待遇報(bào)銷全流程，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均適用，辦理時(shí)限1-15個(gè)工作日，報(bào)銷比例最高達(dá)90%。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 申請(qǐng)條件
- 參保身份：雅安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常繳費(fèi)人員。
- 病情要求：所患疾病屬于門診特殊病種目錄，需長期門診治療且病情穩(wěn)定。
2. 病種范圍
- Ⅰ類病種（62種）：分五類管理，包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療等3種重特大疾病，以及糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性病。
- Ⅱ類病種（3種）：兒童苯丙酮尿癥、安心臟起搏器術(shù)后、骨髓異常增生綜合征（僅保留原有認(rèn)定人員，不再新增）。
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件。 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院病歷資料（含住院/門診記錄）、檢查報(bào)告（CT、MRI等）、診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《雅安市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（現(xiàn)場領(lǐng)取或線上下載，需醫(yī)生簽字）。 |
| 特殊情形補(bǔ)充材料 | 兒童需出生醫(yī)學(xué)證明及監(jiān)護(hù)人身份證；異地就醫(yī)需異地就醫(yī)備案表。 |
2. 辦理流程
- 申請(qǐng)方式：
- 線上：通過四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或四川醫(yī)保APP提交材料預(yù)審。
- 線下：前往參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口或政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口提交材料（如雅安市雨城區(qū)先鋒路30號(hào)社會(huì)保障服務(wù)中心）。
- 辦理時(shí)限：
法定時(shí)限：15個(gè)工作日；承諾時(shí)限：1個(gè)工作日（材料齊全情況下）。
- 結(jié)果通知：通過短信或電話告知，異議可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)復(fù)查。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線（元） | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)中心 | 50 | 80%-90% | 60%-80% |
| 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 200 | 80%-90% | 60%-80% |
| 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 400 | 80%-90% | 60%-80% |
| 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 | 50%-90% | 40%-80% |
2. 支付限額
- 慢性病：職工醫(yī)保年度限額2500-10000元，居民醫(yī)保1200-10000元。
- 特殊病：如惡性腫瘤、透析等不設(shè)單獨(dú)限額，與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度最高支付限額（職工醫(yī)保最高15萬元，居民醫(yī)保8萬元）。
四、后續(xù)管理與注意事項(xiàng)
1. 待遇生效與復(fù)審
- 生效時(shí)間：認(rèn)定通過后從次月起享受待遇（住院期間除外）。
- 復(fù)審要求：部分病種設(shè)有效期（1-2年），期滿需重新提交材料申請(qǐng)認(rèn)定。
2. 就醫(yī)與購藥
- 定點(diǎn)選擇：需在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特殊病種藥店就醫(yī)購藥，支持異地就醫(yī)直接結(jié)算（省內(nèi)異地結(jié)果互認(rèn)）。
- 購藥流程：憑特殊病種門診專用病歷或醫(yī)保電子憑證結(jié)算，2025年起推行電子處方流轉(zhuǎn)，紙質(zhì)處方無效。
3. 違規(guī)處理
弄虛作假者取消待遇資格，追回報(bào)銷費(fèi)用；涉嫌違法的移交司法機(jī)關(guān)。
門診特殊病種保障是減輕長期患病人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要政策，參保人員可通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，按要求準(zhǔn)備材料并選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確保及時(shí)享受報(bào)銷待遇。建議定期關(guān)注醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，如需幫助可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線。