62個病種（含85個亞類）
2025年四川樂山參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且所患疾病在《樂山市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍》內(nèi)的參保人員，可申請門特待遇。病種覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等62類，需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)醫(yī)學材料，經(jīng)認定通過后享受醫(yī)保報銷。
一、申請條件與資格要求
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人：正常繳納職工基本醫(yī)療保險費用，處于待遇享受期。
- 居民醫(yī)保參保人：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含一檔、二檔），并完成年度繳費。
2. 病種范圍與分類
| 病種類型 | 覆蓋范圍 | 核心病種示例 |
|---|---|---|
| 門診慢性?。ˋ類） | 需長期藥物治療、病情穩(wěn)定的慢性病，共33種 | 原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎 |
| 門診特殊?。˙類） | 治療周期長、費用高的重癥疾病，共29種 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病 |
3. 特殊情形認定
- 未成年人：需監(jiān)護人提供關(guān)系證明（戶口簿）及本人身份證明。
- 異地就醫(yī)：需辦理異地備案手續(xù)，提供就醫(yī)地醫(yī)保部門蓋章的材料。
- 行動不便患者：可委托直系親屬代辦，需提供社區(qū)或醫(yī)院開具的行動受限證明及委托書。
二、申請材料與辦理流程
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 本人身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（原件及復(fù)印件） |
| 醫(yī)學證明 | 二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書（需注明病種名稱及診斷依據(jù)）、近6個月內(nèi)的病歷資料（住院病歷復(fù)印件或門診病歷）、檢查報告（如CT、MRI、病理報告等） |
| 申請表 | 填寫完整的《樂山市門診慢特病待遇認定申請表》（需經(jīng)就診醫(yī)院醫(yī)?？粕w章） |
2. 辦理渠道與流程
- 線上辦理：通過“四川醫(yī)?！盇PP、微信/支付寶小程序或四川省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交申請，上傳電子版材料，1-3個工作日內(nèi)完成初審。
- 線下辦理：攜帶材料至參保地區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)中心或二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室提交，即時審核材料完整性，10個工作日內(nèi)出具認定結(jié)果。
3. 審核與待遇生效
- 初審：定點醫(yī)療機構(gòu)核對材料真實性，5個工作日內(nèi)完成。
- 復(fù)審：醫(yī)保局組織專家評審，10個工作日內(nèi)反饋結(jié)果（可通過短信查詢）。
- 待遇生效：審核通過后次月起享受報銷，有效期12個月，期滿前需重新申請。
三、待遇標準與報銷規(guī)則
1. 起付線與支付限額
| 醫(yī)保類型 | 門診慢性病（A類） | 門診特殊?。˙類） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 起付線200元/年，支付限額5000-8000元 | 起付線550元/年，支付限額5萬-10萬元 |
| 居民醫(yī)保一檔 | 起付線100元/年，支付限額3000-5000元 | 起付線550元/年，支付限額3萬-8萬元 |
| 居民醫(yī)保二檔 | 起付線100元/年，支付限額4000-6000元 | 起付線550元/年，支付限額4萬-9萬元 |
2. 報銷比例
- 門診慢性病：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%。
- 門診特殊病：惡性腫瘤、器官移植抗排異等7類重癥病種，職工醫(yī)保90%、居民醫(yī)保85%；其余病種按就診醫(yī)院住院比例執(zhí)行（如三級醫(yī)院60%-75%）。
3. 就醫(yī)管理
- 定點限制：需選定1家定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店購藥，變更需提前備案。
- 用藥管理：單次開藥量不超過15天，特殊情況需醫(yī)生書面說明；每3個月需重新審核（精神病類6個月）。
2025年樂山門特政策通過擴大病種覆蓋、簡化辦理流程及提高報銷比例，為慢性病和重癥患者提供持續(xù)保障。參保人可通過線上線下渠道提交申請，確保材料齊全以縮短審核周期，及時享受醫(yī)保待遇減輕醫(yī)療負擔。