惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、腦癱、糖尿病胰島素治療等。
根據(jù)浙江省統(tǒng)一部署，自2024年起，浙江省實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種范圍，寧波市作為統(tǒng)籌地區(qū)，需執(zhí)行省定病種目錄。2025年，寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可申請(qǐng)辦理門診特殊病種的疾病，主要依據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種范圍的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號(hào)）所規(guī)定的第一批病種。此舉旨在規(guī)范全省政策，提升“一老一小”等特殊群體的醫(yī)療保障水平。對(duì)于在省定范圍外，寧波市原已納入的特殊病種，將繼續(xù)執(zhí)行原待遇，確保政策平穩(wěn)銜接。
（一） 省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定病種
第一批省級(jí)統(tǒng)一病種 根據(jù)浙江省統(tǒng)一規(guī)定，寧波市在2025年執(zhí)行的第一批門診特殊病種主要包括以下幾類。這些病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、治療范圍和報(bào)銷政策在全省范圍內(nèi)保持一致。
- 惡性腫瘤：指各種原發(fā)性惡性腫瘤的門診放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療及相關(guān)的檢查。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病。
- 血友病：一種遺傳性凝血功能障礙疾病。
- 再生障礙性貧血：因骨髓造血功能衰竭導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少癥。
- 重性精神障礙：包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。
- 失代償期肝硬化：肝硬化已出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。
- 腦癱：指小兒腦癱，因出生前后腦損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常。
- 糖尿病胰島素治療：指需要長(zhǎng)期依賴胰島素治療的糖尿病患者。
政策銜接與地方保留病種 浙江省規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行新增特殊病種。對(duì)于在省通知印發(fā)前，寧波市已自行納入但未列入省定第一批目錄的病種，將作為“地方保留特殊病種”繼續(xù)享受原待遇，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。
（二） 寧波市執(zhí)行與待遇政策
病種認(rèn)定與備案 參保人員需在寧波市指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，由具備資質(zhì)的醫(yī)師根據(jù)省定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定。符合條件的，由醫(yī)院醫(yī)?？苹蛑苯油ㄟ^(guò)線上渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。備案成功后，即可享受門診特殊病種待遇。
門診特殊病種與慢性病的區(qū)別 門診特殊病種與門診慢性病在報(bào)銷政策上存在顯著差異，主要體現(xiàn)在起付線、報(bào)銷比例和支付限額上。特殊病種的待遇更接近住院，報(bào)銷比例更高。
寧波市門診特殊病種與慢性病待遇對(duì)比表
對(duì)比項(xiàng)
門診特殊病種
門診慢性病
主要病種
惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、腦癱、糖尿病胰島素治療等
高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病等
起付線
通常不設(shè)或極低，部分政策下住院不設(shè)起付線
設(shè)有年度起付線
報(bào)銷比例
報(bào)銷比例高，職工醫(yī)保可達(dá)92% ，居民醫(yī)保也遠(yuǎn)高于普通門診
報(bào)銷比例低于特殊病種
支付限額
與住院費(fèi)用合并計(jì)算，封頂線高（如25萬(wàn)元）
有獨(dú)立的年度支付限額，相對(duì)較低
管理方式
按住院待遇管理，結(jié)算方式更優(yōu)
按慢性病專項(xiàng)管理
待遇享受與就醫(yī)管理 備案成功的參保人員，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種相關(guān)治療時(shí)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。部分病種（如惡性腫瘤）的治療和用藥有特定的管理要求。
在浙江省統(tǒng)一門診特殊病種范圍的政策背景下，2025年寧波市參保人員可辦理的門診特殊病種以省級(jí)規(guī)定的第一批病種為核心，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、腦癱、糖尿病胰島素治療等。寧波市在執(zhí)行省定政策的對(duì)原有地方病種實(shí)行待遇銜接，確保參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益不受影響?；颊邞?yīng)向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢具體認(rèn)定流程并辦理備案，以享受更高的門診報(bào)銷待遇。