20個工作日內(nèi)
2025年甘肅定西門診特病申請執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，參保人需通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)認(rèn)定后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇，復(fù)審需在截止日前3個月內(nèi)辦理。
一、申請條件與對象
門診特病政策適用于甘肅定西職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，覆蓋發(fā)病率高、治療周期長、病情穩(wěn)定、診療方案明確、長期或終身需在門診治療的疾病。病種分Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（地方補(bǔ)充5種，如潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動神經(jīng)元病等）。2025年起，復(fù)審期限統(tǒng)一重新計(jì)算，長期病種除外。
1. 適用人群
- 職工醫(yī)保參保人
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
2. 病種范圍
類別 | 數(shù)量 | 舉例病種 |
|---|---|---|
Ⅰ類 | 63種 | 惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、血液透析等 |
Ⅱ類 | 5種 | 潰瘍性結(jié)腸炎、運(yùn)動神經(jīng)元病、干燥綜合征等 |
3. 復(fù)審要求
- 非長期病種需在復(fù)審期限截止日前3個月內(nèi)申請復(fù)審，逾期未辦將取消待遇。
- 復(fù)審期間仍按原病種享受待遇。
二、申請材料與渠道
申請需準(zhǔn)備完整材料，通過線上或線下渠道提交，認(rèn)定后即可享受待遇。
1. 所需材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》
- 住院病歷或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢資料、門診病歷、相關(guān)檢查資料
- 副主任以上醫(yī)師診斷證明及?？圃\療計(jì)劃
2. 辦理渠道
渠道類型 | 辦理方式 | 適用人群 |
|---|---|---|
線上辦理 | 甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺APP、甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序 | 所有參保人 |
線下辦理 | 全市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（初審后縣級醫(yī)院認(rèn)定） | 所有參保人 |
3. 辦理時限
- 線上線下辦理均不超過20個工作日。
- 結(jié)果查詢：線下辦理可至審批機(jī)構(gòu)或縣區(qū)醫(yī)保窗口查詢。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
門診特病不設(shè)起付線，按病種設(shè)定年度最高支付限額，報(bào)銷比例因參保類型和病種不同而有所差異。
1. 報(bào)銷比例
參保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 特殊病種報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85% | 90% |
居民醫(yī)保 | 70% | 80% |
特殊病種包括：血友病、惡性腫瘤、白血病、器官移植抗排異治療、透析等10種。
2. 支付限額
- 各病種年度最高支付限額不同（如惡性腫瘤10000元、透析80000元）。
- 多病種申報(bào)時，年度累計(jì)最高支付限額為最高病種限額+500元。
- 限額僅當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)次年。
3. 長處方與異地結(jié)算
- 病情穩(wěn)定者可單次開具不超過12周用藥量。
- 跨省異地就醫(yī)需備案，10種病種可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
四、復(fù)審與變更
復(fù)審和病種變更需按規(guī)定時限和流程辦理，確保待遇連續(xù)。
1. 復(fù)審流程
- 復(fù)審需重新提交全套申請材料，流程與初次申請一致。
- 復(fù)審截止日前3個月內(nèi)辦理，逾期未辦將終止待遇。
2. 病種變更
- 本年度未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請變更，已產(chǎn)生費(fèi)用病種不可變更。
- 變更需辦理停止原病種待遇手續(xù)，按新病種兌現(xiàn)待遇。
2025年甘肅定西門診特病申請流程全面優(yōu)化，線上線下渠道便捷高效，報(bào)銷待遇向重病患者傾斜，政策執(zhí)行統(tǒng)一規(guī)范，切實(shí)減輕參保人門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。