每周2-3次，年度限額52-156次
門診特殊疾病透析治療的報(bào)銷管理以年度為周期，甘南藏族自治州2025年執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了患者每月及全年可享受的透析次數(shù)上限，同時(shí)結(jié)合臨床需求與醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性原則進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。以下從政策框架、計(jì)算規(guī)則及特殊情況處理等方面詳細(xì)說明。
一、政策適用范圍與基本規(guī)則
適用對(duì)象
- 參保類型：僅限甘肅省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且需通過特病資格認(rèn)定。
- 病種范圍：終末期腎?。‥SRD）、急性腎損傷等需長期透析治療的情形。
次數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)
- 基礎(chǔ)頻次：每周不超過3次，全年累計(jì)不超過156次（含急診透析）。
- 調(diào)整機(jī)制：超出部分需提交臨床必要性證明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后追加額度。
表：透析次數(shù)分類對(duì)比
類型 周次數(shù)上限 年次數(shù)上限 備注 常規(guī)門診透析 3 156 含血液透析、腹膜透析 急診透析 不計(jì)入 單獨(dú)申報(bào) 需提供急診病歷及化驗(yàn)單 異地治療 同標(biāo)準(zhǔn) 需提前備案 按甘南州同等額度結(jié)算
二、計(jì)算規(guī)則與特殊情形
跨年度計(jì)算
- 年度未使用次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)，新年度重新計(jì)算。
- 首次認(rèn)定特病的患者，按實(shí)際月份×13次/月折算（如7月認(rèn)定，當(dāng)年上限78次）。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 單次限額：血液透析每次報(bào)銷不超過500元，腹膜透析液按月打包支付（2000元/月）。
- 自付比例：職工醫(yī)保自付10%，居民醫(yī)保自付20%，低保戶減免5%。
爭(zhēng)議處理
對(duì)次數(shù)或費(fèi)用有異議，可向甘南州醫(yī)保局提交復(fù)核申請(qǐng)，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
甘南州通過精細(xì)化管控透析治療頻次與費(fèi)用，平衡患者需求與基金安全?；颊咝杳芮嘘P(guān)注年度限額與備案流程，合理規(guī)劃治療計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格記錄次數(shù)，避免超額記錄次數(shù)，避免超額結(jié)算引發(fā)的報(bào)銷糾紛。
