47個(gè)病種、70%報(bào)銷(xiāo)比例、20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年湖南益陽(yáng)市門(mén)診特?。ㄩT(mén)診慢特?。┥暾?qǐng)條件主要包括：參保人員（職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）罹患政策規(guī)定的門(mén)診慢特病病種，提供有效身份證件、申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審和專(zhuān)家評(píng)審通過(guò)后，即可享受門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%，審批時(shí)限壓縮至20個(gè)工作日，實(shí)現(xiàn)“全市通辦”。
一、申請(qǐng)對(duì)象與基本條件
職工醫(yī)保參保人員
- 益陽(yáng)市職工醫(yī)保正常參保人員。
- 新申請(qǐng)或原有門(mén)診特殊病待遇需申請(qǐng)兩個(gè)及以上病種。
- 須符合湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種范圍，共43個(gè)病種。
居民醫(yī)保參保人員
- 益陽(yáng)市居民醫(yī)保正常參保人員。
- 須符合湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種范圍，共47個(gè)病種。
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門(mén)診慢特病病種對(duì)比表
類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 主要病種舉例 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付管理方式 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 43種 | 惡性腫瘤、高血壓3級(jí)、糖尿病、冠心病、肝硬化、帕金森病等 | 70% | 按月管理，季度清零 |
居民醫(yī)保 | 47種 | 惡性腫瘤康復(fù)治療、高血壓病3級(jí)、糖尿病、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、塵肺病等 | 70% | 按月管理，季度清零 |
二、申請(qǐng)材料與流程
所需材料
- 有效身份證件復(fù)印件或社?？?/strong>復(fù)印件。
- 《湖南省職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 相關(guān)病歷資料：出院記錄、門(mén)診病歷、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書(shū)。
申請(qǐng)流程
- 全市通辦：參保人可在市域內(nèi)65家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就近提交申請(qǐng)，無(wú)需返回參保地。
- 時(shí)限壓縮：自提交完整材料后，20個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)審并公示結(jié)果。
- 結(jié)果查詢(xún)：通過(guò)益陽(yáng)醫(yī)保微信服務(wù)號(hào)或官方網(wǎng)站查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果。
申請(qǐng)流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)表
流程環(huán)節(jié) | 辦理時(shí)限 | 辦理地點(diǎn)/渠道 | 備注 |
|---|---|---|---|
材料提交 | 即時(shí)受理 | 市域內(nèi)65家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一窗受理，全市通辦 |
專(zhuān)家評(píng)審 | 20個(gè)工作日內(nèi) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家交叉評(píng)審 | 評(píng)審結(jié)果公開(kāi)透明 |
結(jié)果公示 | 評(píng)審后立即公示 | 益陽(yáng)醫(yī)保微信服務(wù)號(hào)、官方網(wǎng)站 | 可在線(xiàn)查詢(xún) |
待遇享受 | 審批通過(guò)下月起 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店 | 按月管理，季度清零 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)政策
報(bào)銷(xiāo)比例與限額
- 政策范圍內(nèi)費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為70%。
- 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均實(shí)行按月管理，當(dāng)季度未使用完額度清零；符合長(zhǎng)期處方條件的可按季度管理。
特殊病種與“雙通道”藥品
- 部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）可享受“雙通道”藥品保障，報(bào)銷(xiāo)比例60%，先由住院統(tǒng)籌基金支付，超限額后按大病保險(xiǎn)政策報(bào)銷(xiāo)。
- “雙通道”藥品需填寫(xiě)專(zhuān)用申請(qǐng)表，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師簽名和醫(yī)院蓋章后，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
主要病種待遇標(biāo)準(zhǔn)表
病種類(lèi)別 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付管理 | 特殊待遇說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
普通門(mén)診慢特病 | 70% | 按月管理 | 季度清零，長(zhǎng)期處方可按季度 |
“雙通道”藥品 | 60% | 按年度管理 | 超住院限額后進(jìn)入大病保險(xiǎn) |
高血壓、糖尿病專(zhuān)項(xiàng) | 70% | 按年度限額 | 高血壓360元、糖尿病600元 |
2025年湖南益陽(yáng)市門(mén)診特病政策通過(guò)病種擴(kuò)容、流程優(yōu)化和全市通辦，極大減輕了慢性病和重大疾病患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員只需提供完整病歷和身份證明，即可在20個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)審并享受70%報(bào)銷(xiāo)比例的醫(yī)保待遇，真正實(shí)現(xiàn)便民、高效、全覆蓋。
