威海市醫(yī)保參保人員所患疾病需屬于山東省統(tǒng)一規(guī)定的40余種門診慢特病病種，符合二級(jí)及以上醫(yī)院確診標(biāo)準(zhǔn)
2025年山東威海門特病辦理?xiàng)l件為：威海市醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）所患疾病需屬于山東省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等40余種），且符合省級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等材料，部分病種（如惡性腫瘤需病理報(bào)告）需額外提供專項(xiàng)醫(yī)學(xué)證明。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 適用人群
- 威海市醫(yī)保參保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保正常繳費(fèi)狀態(tài)）；
- 異地參保人員需提前備案參保地，退休人員可委托親屬代辦。
2. 病種分類及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 代表病種 | 病情要求 | 特殊材料 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠心病 | 中重度或長(zhǎng)期治療（如糖尿病需近半年糖化血紅蛋白報(bào)告） | 門診病歷（近6個(gè)月） |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 需病理學(xué)/影像學(xué)檢查確診（如惡性腫瘤需病理報(bào)告） | 病理報(bào)告、CT/MRI檢查結(jié)果 |
| 新增病種（2025） | 慢性心力衰竭、阿爾茨海默病 | 需運(yùn)動(dòng)障礙?？圃\斷或心功能檢查報(bào)告 | ?？圃\斷證明 |
3. 病種擴(kuò)展與限制
- 2025年新增慢性心力衰竭、阿爾茨海默病等7個(gè)病種，總數(shù)達(dá)40余種；
- 精神類疾病需提供連續(xù)3個(gè)月就診記錄，支氣管哮喘需肺功能報(bào)告。
二、辦理流程與材料
1. 申請(qǐng)步驟
| 步驟 | 具體操作 | 辦理地點(diǎn) | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| 1. 醫(yī)院初審 | 攜帶材料至威海市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如威海市中心醫(yī)院）專科審核，醫(yī)師填寫《門診慢特病病種備案表》 | 醫(yī)院?？圃\室 | 即時(shí)審核 |
| 2. 醫(yī)保備案 | 持備案表至醫(yī)院慢病辦理窗口提交材料，完成系統(tǒng)備案 | 醫(yī)院醫(yī)保窗口 | 3-5個(gè)工作日生效 |
| 3. 異地申請(qǐng) | 異地居住人員通過(guò)“愛山東APP”或“威海醫(yī)保APP”上傳材料，線上審核 | 線上平臺(tái) | 5-15個(gè)工作日 |
2. 必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證、社保卡原件及復(fù)印件；
- 病歷材料：住院病歷（含出院小結(jié)）、門診檢查報(bào)告（CT、MRI等）；
- 診斷證明：二級(jí)及以上醫(yī)院開具的《門診特殊病種診斷證明書》（需醫(yī)師簽字蓋章）。
三、待遇規(guī)則與就醫(yī)管理
1. 報(bào)銷政策
| 醫(yī)保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 特殊待遇 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500元 | 二級(jí)醫(yī)院70%-85%（退休人員+5%） | 最高5500元 | 惡性腫瘤取消起付線，按住院比例報(bào)銷 |
| 居民醫(yī)保 | 無(wú) | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% | 高血壓/糖尿病1000-1500元 | 家庭醫(yī)生簽約患者報(bào)銷比例提高5% |
2. 定點(diǎn)就醫(yī)管理
- 初始備案: 需選擇威海市內(nèi)1家定點(diǎn)醫(yī)院辦理，僅支持本地醫(yī)院備案；
- 異地就醫(yī): 備案后可異地就醫(yī)，但需提前通過(guò)醫(yī)保APP辦理異地備案（長(zhǎng)期居住需滿6個(gè)月）；
- 定點(diǎn)變更: 在原醫(yī)院就醫(yī)滿12個(gè)月后可申請(qǐng)變更市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院,次年1日生效。
四、注意事項(xiàng)
威海市門特病政策覆蓋范圍廣且流程簡(jiǎn)化，但需注意材料時(shí)效性（如近半年檢查報(bào)告）及病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員應(yīng)定期核查醫(yī)保狀態(tài)，通過(guò)“威海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或官網(wǎng)查詢最新病種目錄及定點(diǎn)醫(yī)院名單，確保及時(shí)享受門診用藥、治療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷* *待遇。