2025年廣東省中山市已全面實現(xiàn)特殊病種（門診特定病種）跨區(qū)選擇，覆蓋省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，并逐步推進跨省結(jié)算。
根據(jù)政策，58類門診特定病種（含高血壓、糖尿病等慢性病及惡性腫瘤放化療等重大疾?。┑膮⒈Ｈ耍稍趥浒负笥谑?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，無需重復辦理認定手續(xù)。以下從政策范圍、結(jié)算流程及待遇標準三方面詳細說明：
一、政策適用范圍
病種覆蓋
- 一類門特（19種）：報銷比例參照住院標準（如尿毒癥透析、器官移植抗排異治療）。
- 二類門特（39種）：醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自付30%（含糖尿病、類風濕關(guān)節(jié)炎等）。
- 跨省試點病種：2025年起新增慢性阻塞性肺疾病等5類病種支持跨省結(jié)算。
表：中山市特殊病種分類及報銷比例示例
病種類型 數(shù)量 報銷比例 代表病種 一類門診特定病種 19種 參照住院標準 尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療 二類門診特定病種 39種 70%（基金支付） 糖尿病、強直性脊柱炎 跨省直接結(jié)算病種 5種 按參保地政策執(zhí)行 慢性阻塞性肺疾病、冠心病 適用人群
- 省內(nèi)跨市就醫(yī)人員：備案后可直接結(jié)算，門特認定信息全省互認。
- 跨省就醫(yī)人員：需完成備案，目前僅限試點病種。
二、結(jié)算流程與備案要求
備案手續(xù)
- 通過“粵醫(yī)保”小程序或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，有效期與門特認定一致。
- 急診搶救無需備案，按市內(nèi)比例報銷。
結(jié)算方式
- 持社?？ㄔ诙c醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動匹配病種與待遇標準。
- 未備案者需先墊付，回參保地按80%比例手工報銷。
三、待遇標準與優(yōu)化
報銷比例提升
- 統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保：鎮(zhèn)街醫(yī)院門診報銷從60%提至70%，市直屬醫(yī)院從40%提至50%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：鎮(zhèn)街醫(yī)院門診報銷從20%提至70%。
年度限額
普通門診年度限額為2110元，門特病種不設(shè)單獨限額（與住院共享）。
廣東省中山市通過統(tǒng)一病種目錄、簡化備案流程及擴大結(jié)算范圍，顯著減輕了參保人異地就醫(yī)負擔。未來將進一步擴展跨省病種覆蓋，推動醫(yī)保服務(wù)均等化。