28種（職工醫(yī)保）、19種（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
2025年青海海北門診特殊病種分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類，職工醫(yī)保覆蓋28種，包括糖尿病、高血壓、冠心病等；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋19種，包括腦癱、孤獨癥、帕金森病等?；颊呖稍陂T診享受醫(yī)保報銷，減輕長期治療負擔。
一、病種分類及保障范圍
1. 職工醫(yī)保門診特殊病種（28種）
涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（腎透析）、器官移植術后抗排異治療、血友病、糖尿病、高血壓Ⅲ期、肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、重性精神病、慢性乙型肝炎、慢性肺源性心臟病、冠心病等。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種（19種）
包括腦癱、孤獨癥、帕金森病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（腎透析）、器官移植術后抗排異治療、血友病、糖尿病、高血壓Ⅲ期、肝硬化、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、重性精神病、慢性乙型肝炎、慢性肺源性心臟病、冠心病等。
3. 重點病種治療方式與報銷限額
| 病種名稱 | 主要治療方法 | 職工醫(yī)保年度報銷限額（元） | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度報銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 化療、放療、靶向藥物治療 | 10000-50000不等 | 10000-50000不等 |
| 慢性腎功能衰竭（腎透析） | 血液透析、腹膜透析 | 80000 | 80000 |
| 器官移植術后抗排異治療 | 抗排異藥物治療 | 100000 | 100000 |
| 糖尿病 | 胰島素、降糖藥物治療 | 5000 | 3000 |
| 高血壓Ⅲ期 | 降壓藥物治療、并發(fā)癥管理 | 5000 | 3000 |
二、報銷政策
1. 報銷比例
- 職工醫(yī)保：三級定點醫(yī)療機構報銷70%，二級及以下報銷80%（退休人員提高10%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三級定點醫(yī)療機構報銷50%，二級及以下報銷70%。
2. 起付線與支付限額
- 起付線：職工醫(yī)保無起付線；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度累計起付線200元。
- 支付限額：一類病種（如惡性腫瘤、腎透析）年度最高支付限額10萬元；二類病種（如糖尿病、高血壓）職工醫(yī)保5000元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保3000元，多病種疊加可增加1000-2000元。
三、申請流程
1. 辦理地點與方式
| 辦理方式 | 具體路徑 | 是否需要現(xiàn)場 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 線下辦理 | 二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保科、縣級政務服務中心醫(yī)保窗口 | 是 | 惡性腫瘤等8類病種可走綠色通道，當天申請當天使用 |
| 線上辦理 | “國家醫(yī)保服務平臺”APP、“青海醫(yī)療保障”微信公眾號 | 否 | 適用于既往確診患者，上傳資料即可 |
2. 所需材料
- 身份證原件及復印件、醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證；
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷（含檢查報告、出院小結(jié)）；
- 近期1寸免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
3. 辦理時限與復審
- 審批周期：10個工作日內(nèi)完成，綠色通道病種當天生效；
- 復審要求：糖尿病、高血壓等病種需每3年重新審核，到期前3個月提交材料。
四、注意事項
1. 異地就醫(yī)
需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，選擇定點醫(yī)療機構，直接結(jié)算比例按參保地政策執(zhí)行，未備案者報銷比例下降20%。
2. 待遇追溯
審批通過后，可報銷申請前30天內(nèi)的相關費用（需提供完整用藥記錄）。
3. 藥品與診療范圍
僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、檢查及治療項目，藏醫(yī)醫(yī)療機構制劑等特色項目已納入醫(yī)保支付范圍。
青海海北門診特殊病種政策通過分類保障、優(yōu)化流程，為參?；颊咛峁┝吮憬莸拈T診報銷服務。職工和城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身參保類型，對照病種目錄及時申請，享受醫(yī)保待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。