55個(gè)門特病種覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員，最高報(bào)銷比例達(dá)90%。
2025年廣東韶關(guān)市門特病種政策適用于全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，涵蓋一類病種和二類病種共55種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全等常見(jiàn)慢性病及重大疾病。參保人需在具備門特確認(rèn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定，符合相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后即可享受待遇，每人最多可選3個(gè)病種，待遇有效期根據(jù)病種分為長(zhǎng)期或2年不等，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按醫(yī)院級(jí)別和病種類別區(qū)分，最高可達(dá)90%，切實(shí)減輕患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、適用人群
- 職工醫(yī)保參保人員：包括韶關(guān)市行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員等參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 居民醫(yī)保參保人員：包括韶關(guān)市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，如未成年人、成年人、老年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 特殊人群：低保對(duì)象、特困人員、殘疾人等符合醫(yī)療救助條件的參保人，在享受門特病種待遇的可按規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
二、病種范圍
韶關(guān)市門特病種分為一類病種和二類病種，共55種，具體如下：
病種類別 | 數(shù)量 | 代表病種 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|
一類病種 | 30 | 高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、腦血管疾病后遺癥等 | 長(zhǎng)期或2年 |
二類病種 | 25 | 惡性腫瘤（化療/放療）、慢性腎功能不全（血透/腹透）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、地中海貧血、精神分裂癥等 | 長(zhǎng)期或2年 |
- 一類病種：主要為病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療的慢性病，如高血壓病、糖尿病、冠心病等，支付限額按月計(jì)算，職工醫(yī)保最高300元/月，居民醫(yī)保最高200元/月。
- 二類病種：主要為治療費(fèi)用較高、需特殊治療的重大疾病，如惡性腫瘤化療/放療、慢性腎功能不全血透/腹透、器官移植術(shù)后抗排異治療等，部分病種無(wú)支付限額，報(bào)銷比例更高。
- 特殊病種：如危重病搶救、殘疾人門診醫(yī)療康復(fù)等，待遇有效期較短（3個(gè)月或長(zhǎng)期），支付限額按月或按年計(jì)算。
三、申請(qǐng)條件
- 基本條件：參保人需參加韶關(guān)市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，并正常繳費(fèi)。
- 醫(yī)學(xué)條件：需由具備門特確認(rèn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)確診，部分病種有具體醫(yī)學(xué)指標(biāo)要求，如慢性心功能不全需NT-proBNP、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)達(dá)標(biāo)。
- 申請(qǐng)流程：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理門特待遇認(rèn)定，符合條件后將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，無(wú)需額外申請(qǐng)材料。
- 續(xù)期管理：長(zhǎng)期待遇病種無(wú)需續(xù)期，定期待遇病種（如惡性腫瘤非放化療）需在有效期屆滿前重新申請(qǐng)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
門特病種不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按醫(yī)院級(jí)別和病種類別區(qū)分，具體如下：
醫(yī)院級(jí)別 | 職工醫(yī)保（一類病種） | 居民醫(yī)保（一類病種） | 職工醫(yī)保（二類病種） | 居民醫(yī)保（二類病種） |
|---|---|---|---|---|
三級(jí)醫(yī)院 | 在職50%，退休55% | 50% | 80% | 70% |
二級(jí)醫(yī)院 | 在職70%，退休75% | 60% | 85% | 80% |
一級(jí)及以下醫(yī)院 | 在職85%，退休90% | 70% | 90% | 90% |
- 支付限額：一類病種按月限額（職工醫(yī)保最高300元/月，居民醫(yī)保最高200元/月），二類病種部分無(wú)限額，部分按年限額（如肺動(dòng)脈高壓職工醫(yī)保9600元/年）。
- 有效期：長(zhǎng)期病種（如高血壓、糖尿病）無(wú)需續(xù)期，定期病種（如惡性腫瘤化療/放療）有效期2年，需重新申請(qǐng)。
- 異地就醫(yī)：參保人在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需辦理異地就醫(yī)備案，按韶關(guān)市門特病種政策執(zhí)行。
- 就醫(yī)管理：一類病種需選定1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二類病種可根據(jù)病情選擇多家，住院期間不能享受一類門特待遇。
2025年廣東韶關(guān)市門特病種政策覆蓋廣泛、待遇優(yōu)厚，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員只要符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，即可享受最高90%的報(bào)銷比例，切實(shí)減輕慢性病和重大疾病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和保障性。