61個病種，最高支付限額10萬元，有效期最長2年
廣東佛山市特殊門診（門特）是針對診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病所設立的醫(yī)療保障制度。符合條件的參保人員可申請門特待遇，享受比普通門診更高的報銷比例和年度支付限額，減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。
一、特殊門診申請條件
1. 參保資格要求
申請人必須是佛山市基本醫(yī)療保險參保人，其中居民醫(yī)保需本年度繳費正常，職工醫(yī)保需上月繳費正常。只有正常參保狀態(tài)才能申請特殊門診待遇。
2. 疾病范圍限定
佛山市特殊門診共涵蓋61個病種，分為三類：
- 一類病種：20個，包括精神分裂癥、血友病、惡性腫瘤（化療/放療）等重癥疾病
- 二類病種：36個，包括肺動脈高壓、多發(fā)性硬化、糖尿病黃斑水腫等
- 三類病種：5個，包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、高血壓病等常見慢性病
3. 診斷證明要求
申請人需提供由定點醫(yī)療機構出具的有效診斷證明，包括相關病歷資料及檢查檢驗報告。其中惡性腫瘤病種提供的病理學檢驗或影像學檢查、慢性腎功能不全（血透治療）及慢性腎功能不全（腹透治療）提供的檢驗項目標準不受一年時限限制。
二、特殊門診申請流程
1. 申請材料準備
申請特殊門診需準備以下材料：
- 填寫完整的《佛山市門診特定病種認定申請表》
- 相關病歷資料及檢查檢驗報告
- 有效身份證件復印件：身份證、社會保障卡等
- 如為代辦人辦理還需提供代辦人身份證復印件
2. 申請途徑選擇
參保人可根據(jù)自身情況選擇以下申請途徑：
申請途徑 | 適用對象 | 辦理地點 | 特點 |
|---|---|---|---|
定點醫(yī)療機構申請 | 佛山市內(nèi)參保人 | 具有門特病種確認資格的定點醫(yī)療機構 | 就近辦理，一站式服務 |
異地醫(yī)療機構申請 | 長駐異地參保人 | 市外省內(nèi)有門特病種確認資格的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構 | 適合異地居住人員 |
醫(yī)保經(jīng)辦機構申請 | 長駐異地參保人 | 參保所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構 | 需提供完整材料 |
3. 審核認定程序
特殊門診申請需經(jīng)過以下審核程序：
- 參保人提供相關資料到臨床科室提出申請
- ?？漆t(yī)生負責受理、審核，對符合準入標準的給予受理，并填寫《佛山市門診特定病種認定申請表》
- 醫(yī)?？?/strong>審核，符合規(guī)定的給予蓋章確認并在3個工作日內(nèi)完成系統(tǒng)登記
- 登記備案，經(jīng)審核符合準入要求的，由醫(yī)?？圃谙到y(tǒng)登記，完成登記的當天起享受門特資格待遇
三、特殊門診待遇標準
1. 報銷比例規(guī)定
佛山市特殊門診不設起付線，在選定治療機構就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例如下：
醫(yī)院級別 | 一類門特報銷比例 | 二類及三類門特報銷比例 |
|---|---|---|
一級及以下定點醫(yī)療機構 | 95% | 85% |
二級定點醫(yī)療機構 | 90% | 80% |
三級定點醫(yī)療機構 | 90% | 75% |
2. 年度限額標準
不同病種類別有不同的年度基金支付限額，原則上當年有效，不滾存、不累計。部分高值病種的年度限額如下：
病種名稱 | 類別 | 居民醫(yī)保限額(元) | 職工醫(yī)保限額(元) | 有效期 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤(化療) | 一類 | 80,000 | 100,000 | 2年 |
惡性腫瘤(放療) | 一類 | 80,000 | 100,000 | 2年 |
腎臟移植術后抗排異治療 | 一類 | 72,000 | 90,000 | 2年 |
肺動脈高壓 | 二類 | 80,000 | 100,000 | 長期 |
糖尿病 | 三類 | 6,000 | 6,000 | 長期 |
高血壓病 | 三類 | 6,000 | 6,000 | 長期 |
3. 就醫(yī)管理規(guī)定
參保人員可選定市內(nèi)和市外共不超過三家定點醫(yī)療機構作為選定治療機構。在選定治療機構就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，醫(yī)?；?/strong>按規(guī)定支付；在非選定治療機構就醫(yī)發(fā)生的門特醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
選定治療機構一經(jīng)確定，原則上一個年度內(nèi)不得變更。參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定治療機構的，一個年度內(nèi)變更數(shù)量不超過3家。
四、特殊門診續(xù)期與變更
1. 有效期管理
佛山市61個門特病種中有26個病種設置了有效期，35個病種是長期有效的，無需辦理續(xù)審。有效期從6個月到2年不等，如慢性腎功能不全（血透治療）、惡性腫瘤（化療/放療）等為2年，丙型肝炎為6個月，活動性肺結核為1年等。
2. 續(xù)期辦理流程
參保人在有效期結束后仍需繼續(xù)治療該病種的，應當在其相應門特有效期屆滿前30日內(nèi)到定點醫(yī)療機構辦理續(xù)期手續(xù)。未按照規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)的參保人員在前一有效期終止后，30日內(nèi)（含第30日）補辦續(xù)期的，自前一有效期滿后次日起享受待遇，按照自然日計算，到期自動終止；參保人員在其門特有效期終止后超過30日未辦理門特續(xù)期的，按首次申請辦理。
3. 選點變更操作
參保人可通過"粵醫(yī)保"微信小程序、醫(yī)療機構駐點醫(yī)管辦和各鎮(zhèn)街行政服務中心辦理選點或變更。變更操作需注意：
- 一個年度內(nèi)變更數(shù)量不超過3家
- 變更后在新選定的醫(yī)療機構才能享受門特待遇
- 市外就醫(yī)支付比例在市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構標準的基礎上降低20個百分點
五、特殊門診異地就醫(yī)
1. 異地就醫(yī)條件
長駐（?。┊惖?/strong>的參保人申請門特待遇，可在按病種類別相應級別的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構診斷門特病種后，提供相關資料到參保所屬醫(yī)療經(jīng)辦機構進行門特待遇認定申請。
2. 異地結算規(guī)定
- 廣東省內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構均能享受異地門特直接結算
- 省外醫(yī)療機構僅支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等五個門特病種的跨省異地門特直接結算
3. 零星報銷流程
如因特殊情況未能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場結算的，參保人可提供以下資料到參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構申請醫(yī)療費用零星報銷：
- 參保人社會保障卡原件
- 《佛山市申領醫(yī)療保險待遇承諾書》
- 醫(yī)院收費票據(jù)、與醫(yī)院收費票據(jù)金額及日期相符的醫(yī)療費用明細清單原件
佛山市特殊門診政策為長期患病參保人提供了重要的醫(yī)療保障，通過規(guī)范的申請流程和合理的報銷比例，有效減輕了患者的經(jīng)濟負擔。參保人應根據(jù)自身病情和需求，及時了解政策變化，合理選擇就醫(yī)機構，充分利用醫(yī)保資源，獲得最佳的治療效果和保障水平。
