3個工作日內完成審核
2025年山西晉城門特病病種合并申請是指參保人員通過線上或線下渠道，提交相關材料申請合并享受多種門診特殊病種醫(yī)保待遇的流程，需符合山西省規(guī)定的病種范圍及參保條件，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后可享受合并后的報銷政策。
一、申請條件
1. 參保狀態(tài)要求
- 參加晉城市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且處于正常繳費狀態(tài)。
- 無欠費或斷繳記錄（補繳后需重新計算待遇等待期）。
2. 病種范圍與證明材料
- 符合《山西省門診特殊病種目錄》規(guī)定的疾病（如糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后等）。
- 需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告（如病理切片、CT/MRI報告等）。
3. 身份與參保信息
- 有效身份證件（身份證/社?？ǎ┱疵鎾呙杓?。
- 參保人本人銀行卡信息（用于報銷資金發(fā)放）。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院蓋章原件掃描件，需包含疾病名稱、診斷時間、醫(yī)師簽字。 |
| 病歷資料 | 近3個月內住院或門診記錄，需體現(xiàn)病情穩(wěn)定性及長期治療需求。 |
| 檢查報告 | 影像學（CT/MRI）、化驗單（血糖、腫瘤標志物等）等關鍵頁，需與病種直接相關。 |
| 身份證明 | 身份證/社?？ㄕ疵鎾呙杓?，確保信息清晰可辨。 |
| 參保信息材料 | 醫(yī)保電子憑證截圖或實體卡照片，銀行卡開戶行及賬號信息。 |
三、辦理流程
1. 線上申請步驟
- 登錄平臺：訪問“山西醫(yī)保公共服務平臺”（shanxi.yibao.gov.cn）或“晉城市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)，注冊并實名認證（人臉識別或社保卡驗證）。
- 填寫信息：進入“門特待遇申請”模塊，選擇“病種合并”選項，填寫參保人基本信息、申請病種代碼及就診醫(yī)療機構。
- 上傳材料：按要求上傳PDF/JPG格式材料（單文件≤5MB），確認無誤后提交，系統(tǒng)生成申請編號。
2. 線下申請步驟
- 攜帶材料前往醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口或晉城市醫(yī)保經(jīng)辦機構，填寫《門診特殊病種認定申請表》。
- 由醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇徍筇峤恢玲t(yī)保部門，審核通過后發(fā)放《門診特殊病種認定通知書》。
3. 審核與待遇生效
- 審核時限：材料齊全情況下，3個工作日內完成審核，復雜病例延長至5個工作日。
- 結果通知：通過“山西醫(yī)保公共服務平臺”消息、短信或“晉城醫(yī)保”微信公眾號推送。
- 待遇享受：審核通過后，可在定點醫(yī)療機構直接結算門特費用，合并病種共享年度報銷限額。
四、待遇標準
1. 報銷比例與限額
| 參保類型 | 報銷比例 | 年度限額（元） | 起付線（元/年） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%-90% | 20,000-50,000（按病種） | 100-300 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-80% | 10,000-30,000（按病種） | 200-500 |
2. 結算方式
- 直接結算：在定點醫(yī)療機構就診時，憑醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證直接報銷。
- 手工報銷：非定點機構就診需個人墊付后，攜帶票據(jù)到醫(yī)保部門申請報銷。
五、注意事項
1. 材料提交要求
- 診斷證明需加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師完整簽字，否則將被駁回。
- 病歷資料需與申請病種直接關聯(lián)，避免提供無關檢查記錄。
2. 待遇有效期與復審
- 門特病資格每2年復審一次，病情變化需重新申請。
- 合并病種需重新提交所有病種的診斷材料，不可單獨變更其中一種。
3. 異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在異地定點醫(yī)療機構使用門特病待遇，未備案則報銷比例降低。
4. 違規(guī)處理
提供虛假材料或冒名頂替申請，將取消門特病資格并依法追責。
門特病病種合并申請通過簡化流程、縮短審核時限，切實減輕了參保人員的醫(yī)療負擔。參保人可根據(jù)自身情況選擇線上或線下渠道辦理，確保材料真實完整以提高審核通過率，及時享受醫(yī)保報銷政策。
