門診特殊病種共7類，需符合西安市醫(yī)保目錄病種并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定。
2025年陜西西安申請(qǐng)門診特殊病（簡(jiǎn)稱門特病）需滿足病種范圍、參保身份、認(rèn)定材料和定點(diǎn)醫(yī)院四大核心條件。參保人須患有西安市醫(yī)保部門規(guī)定的門特病病種，如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、血液透析等，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由?？漆t(yī)生出具診斷證明，提交相關(guān)病歷資料，經(jīng)醫(yī)保部門審核備案后方可享受待遇。
一、門特病病種范圍 西安市門特病分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類，病種略有不同，具體如下：
病種名稱 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
惡性腫瘤門診放化療 | ? | ? |
器官移植術(shù)后服用抗排斥藥品 | ? | ? |
門診血液（腹膜）透析 | ? | ? |
血友病門診使用凝血因子治療 | ? | ? |
精神分裂癥門診使用帕利哌酮 | ? | ? |
少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | ? | ? |
兒童苯丙酮尿癥 | ? | ? |
職工醫(yī)保門特病病種
職工醫(yī)保覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、血液透析、血友病、精神分裂癥五大類，適用于長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用較高的疾病。居民醫(yī)保門特病病種
居民醫(yī)保在職工醫(yī)保基礎(chǔ)上，增加了少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥和兒童苯丙酮尿癥兩類，重點(diǎn)保障兒童特殊疾病。
二、申請(qǐng)條件與資格 申請(qǐng)門特病需滿足以下基本條件：
參保身份
申請(qǐng)人須為西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。疾病診斷
所患疾病須在西安市門特病病種目錄內(nèi)，并由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或指定專科醫(yī)院的主治及以上職稱醫(yī)師出具明確診斷證明。病歷資料
須提供近兩年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等完整醫(yī)療資料。定點(diǎn)醫(yī)院
申請(qǐng)人須在西安市門特病定點(diǎn)醫(yī)院辦理申請(qǐng)和后續(xù)治療，非定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。
三、申請(qǐng)流程與材料門特病申請(qǐng)需按以下流程辦理，材料須真實(shí)完整：
申請(qǐng)材料
- 身份證或社保卡原件及復(fù)印件
- 醫(yī)保電子憑證
- 西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種項(xiàng)目審批表（一式三份）
- 定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明及相關(guān)病歷資料
辦理流程
- ?？漆t(yī)生開具診斷并填寫《審批表》
- 醫(yī)院醫(yī)保辦審核并蓋章
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案
- 定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算享受待遇
注意事項(xiàng)
- 備案前費(fèi)用不予報(bào)銷
- 須在定點(diǎn)醫(yī)院就診
- 病種認(rèn)定后待遇長(zhǎng)期有效，部分病種需定期復(fù)審
四、報(bào)銷比例與待遇標(biāo)準(zhǔn)門特病報(bào)銷比例較高，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
病種類別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 個(gè)人先行自付比例 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診放化療 | 82% | 60% | 4%（職工）5%（居民） |
器官移植術(shù)后抗排斥治療 | 94% | 60% | 4%（職工）5%（居民） |
血液透析 | 94% | 60% | 4%（職工）5%（居民） |
血友病 | 82% | 60% | 4%（職工）5%（居民） |
精神分裂癥 | 82% | 60% | 4%（職工）5%（居民） |
兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | — | 60% | 5% |
兒童苯丙酮尿癥 | — | 60% | 5% |
職工醫(yī)保待遇
血液透析和器官移植術(shù)后報(bào)銷比例可達(dá)94%，其余病種為82%，乙類藥品需先行自付4%。居民醫(yī)保待遇
所有門特病報(bào)銷比例統(tǒng)一為60%，乙類藥品需先行自付5%，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
2025年陜西西安門特病申請(qǐng)政策預(yù)計(jì)延續(xù)以往框架，重點(diǎn)保障重大疾病和特殊慢性病患者，參保人需嚴(yán)格按病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)院要求辦理，確保待遇享受。門特病政策有效減輕了長(zhǎng)期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是醫(yī)?；菝?/strong>的重要體現(xiàn)。
