符合國家及甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診特殊病種范圍，且經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的參保人員。
2025年甘肅甘南藏族自治州門診特殊病種（門特）的辦理?xiàng)l件以參保狀態(tài)、病種范圍、醫(yī)療診斷證明為核心，需滿足醫(yī)保政策要求并通過審核流程。具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以甘南州醫(yī)療保障局當(dāng)年公布文件為準(zhǔn)。
一、基本辦理?xiàng)l件
參保要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的轉(zhuǎn)移接續(xù)證明。
病種范圍
門特覆蓋病種以甘肅省統(tǒng)一目錄為基礎(chǔ)，甘南州可結(jié)合地方高發(fā)病調(diào)整，主要包含以下類別：病種類型 代表疾病 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 重大慢性病 惡性腫瘤、尿毒癥 需病理報(bào)告或透析治療證明 器官移植類 腎移植術(shù)后抗排異 提供手術(shù)記錄及用藥方案 代謝性疾病 糖尿病（伴并發(fā)癥） 合并心/腎/眼病變的醫(yī)學(xué)證明 精神類疾病 重度抑郁癥、精神分裂癥 三級(jí)醫(yī)院精神科確診報(bào)告 醫(yī)療診斷要求
- 由二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具診斷證明書及完整病歷（含檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料）。
- 罕見病種需提交省級(jí)三甲醫(yī)院的復(fù)核意見。
二、申請(qǐng)流程與材料
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 醫(yī)療文件：病歷、診斷書、檢查報(bào)告（近6個(gè)月內(nèi)）。
- 申請(qǐng)表：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載《門特待遇認(rèn)定表》。
提交與審核
- 向參保地縣級(jí)醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料。
- 醫(yī)保部門組織專家評(píng)審會(huì)，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
待遇生效
- 審核通過后發(fā)放《門特就醫(yī)證》，有效期按病種分為1年（高血壓/糖尿?。┗?strong>長期（惡性腫瘤）。
- 持證可在州內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報(bào)銷比例達(dá)70%-85%。
三、特殊情形處理
復(fù)審機(jī)制
- 有效期屆滿前30日需提交復(fù)查報(bào)告，未通過則終止待遇。
- 病情惡化可申請(qǐng)病種升級(jí)（如糖尿病并發(fā)癥加重）。
異地辦理
長期異地居住者憑《異地就醫(yī)備案表》在居住地申請(qǐng)，報(bào)銷比例降低5%。
門特政策旨在減輕重疾患者門診負(fù)擔(dān)，2025年具體細(xì)則可能隨醫(yī)保改革微調(diào)，建議通過甘南州醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線獲取實(shí)時(shí)信息，確保權(quán)益不受影響。
