27種慢性病及重大疾病
2025年青海海東可辦理門診特殊病種的疾病范圍涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓（高危/三級(jí)）、慢性腎功能衰竭（腎透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重性精神病、慢性乙型肝炎、慢性肺源性心臟病、冠心病等27種慢性病及重大疾病，具體以海東市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
一、病種分類及具體范圍
1. 一類病種（重癥疾?。?/strong>
- 定義：需長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的重大疾病，按住院政策報(bào)銷，不設(shè)起付線。
- 具體病種：
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）
- 慢性腎功能衰竭（血液凈化治療）
- 器官（組織、細(xì)胞）移植術(shù)后抗排異治療
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 阿爾茨海默病
- 艾滋病機(jī)會(huì)性感染
- 耐藥結(jié)核病
2. 二類病種（慢性?。?/strong>
- 定義：需長(zhǎng)期藥物控制或門診治療的慢性病，按比例報(bào)銷，設(shè)年度限額。
- 具體病種：
- 心血管類：高血壓（三級(jí)/高危）、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性肺源性心臟病
- 內(nèi)分泌與代謝類：糖尿?。?型/2型）、甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 精神類：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙
- 其他：肝硬化、慢性乙型肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)掛鉤
| 病種類型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 90% | 85% | 80% | 10萬(wàn)-20萬(wàn)元 |
| 糖尿病 | 85% | 80% | 75% | 5000元 |
| 高血壓（高危） | 80% | 75% | 70% | 5000元 |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 95% | 90% | 85% | 8萬(wàn)元 |
2. 特殊政策
- 用藥范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，特殊藥品（如靶向藥）需額外備案。
- 異地就醫(yī)：備案后可享受同等待遇，但報(bào)銷比例降低5%-10%。
- 復(fù)審要求：每2年需提交二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明重新審核，未通過(guò)則取消資格。
三、申請(qǐng)條件與流程
1. 申請(qǐng)條件
- 參保要求：海東市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 診斷要求：提供近半年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明、住院病歷或門診治療記錄。
2. 申請(qǐng)材料
- 身份證復(fù)印件及醫(yī)?？ㄔ?/strong>
- 疾病診斷書（加蓋醫(yī)院公章）
- 近期檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)資料）
- 1寸免冠照片2張（用于制作專用病歷本）
3. 辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“青海醫(yī)保APP”或海東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交電子材料，15個(gè)工作日內(nèi)初審。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交，每季度末集中評(píng)審。
- 結(jié)果通知：審核通過(guò)后公示5天，次月起享受待遇，可領(lǐng)取《門診特殊病種專用病歷》。
四、注意事項(xiàng)
- 材料完整性：住院病歷需加蓋醫(yī)院公章，門診記錄需顯示持續(xù)治療過(guò)程，材料不全將導(dǎo)致申請(qǐng)失敗。
- 待遇生效時(shí)間：審核通過(guò)后自下季度第一個(gè)月起享受報(bào)銷，異地安置人員可由單位醫(yī)保專干代辦。
- 咨詢渠道：撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線或登錄“青海醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”查詢進(jìn)度及政策細(xì)則。
青海海東門診特殊病種政策旨在減輕慢性病及重大疾病患者的門診負(fù)擔(dān)，符合條件的參保人員可通過(guò)規(guī)范流程申請(qǐng)，確保治療連續(xù)性與醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益。建議患者提前核對(duì)病種目錄及材料要求，優(yōu)先選擇二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，以最大化報(bào)銷比例。
