患有特定慢性疾病或重大疾病的參保人員。
在 2025 年的青海海西，申請門診特殊病種的人員需為當?shù)鼗踞t(yī)療保險參保人，且所患疾病符合規(guī)定的特殊病種范圍。以下為具體可申請的人群情況：
（一）患有特定慢性疾病的參保人員
- 糖尿病患者：需滿足空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L (126mg/dl) ，或糖化血紅蛋白大于 6.5% ，或有糖尿病并發(fā)癥，如心腦血管出現(xiàn)半年內心電圖等檢查證實左心室增大等情況；眼底熒光血管造影陽性、視網膜病變等眼??；足背動脈搏動減弱等足背問題；有糖尿病病史且出現(xiàn)神經病變臨床表現(xiàn)、輔助檢查異常；尿糖強陽性等酮癥酸中毒癥狀。同時具備上述部分條件，即符合糖尿病認定標準 。
- 高血壓 (Ⅲ 期) 患者：原發(fā)性高血壓病血壓達到確診高血壓水平，含 3 次以上 “高血壓病” 門診診斷記錄，持續(xù)用藥一年以上，或經住院確診為高血壓病，并確診合并有心、腦、腎并發(fā)癥或眼底病變。如高血壓病合并腎病，尿液檢驗顯示蛋白尿和 / 或血液檢驗顯示血肌酐≥106umol/L 或尿微量白蛋白；合并心臟病，出現(xiàn)充血性心力衰竭征象，經住院確診為心功能衰竭 / 心力衰竭 Ⅱ 級以上，或心電圖等檢查顯示左心室肥厚；合并腦血管病變，曾因腦梗塞等住院治療，CT 或 MRI 檢查顯示疾病特征性改變并明確診斷 。
- 慢性肺胸疾病或肺血管病變患者：有慢性肺胸疾病或肺血管病變，依據(jù)病史、體征及右心功能不全臨床表現(xiàn)，結合肺動脈高壓、右心室增大診斷依據(jù)，如心電圖顯示肺型 P 波等、X 線顯示右下肺動脈寬＞15mm 等、心電向量圖檢查表現(xiàn)為右心房和右心室增大圖形、肺功能檢查異常等，滿足相應條件即可 。
- 慢性支氣管炎患者：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病 3 個月，連續(xù) 2 年或以上；或每年發(fā)病不足 3 個月，但有明確客觀檢查依據(jù)（如 X 線、呼吸功能測定等），且能排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y核、哮喘等） 。
- 風濕性心臟病患者：心功能檢查顯示二尖瓣狹窄等瓣膜病變，有風濕性關節(jié)炎或其它風濕熱病史，有心臟受累瓣膜受損的臨床表現(xiàn)，抗鏈 O 在發(fā)作期時常有升高現(xiàn)象 。
- 冠心病患者：有典型心絞痛發(fā)作，或心電圖負荷試驗陽性，或冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄≥50% 。
- 慢性乙型肝炎患者：HBsAg（乙肝表面抗原）陽性大于 6 個月，血清 HBV DNA（乙肝病毒定性檢查）大于 10 的 3 次方 copy/ml，持續(xù)或間隙性 ALT/AST（谷丙轉氨酶∕谷草轉氨酶）水平升高，影像學檢查符合慢性肝炎的表現(xiàn) 。
- 肝硬化（失代償期）患者：有病毒性肝炎、長期飲酒等相關病史，有肝功能減退和門靜脈高壓癥所致的兩大類臨床表現(xiàn)，如肝功能減退表現(xiàn)為納差等，門靜脈高壓表現(xiàn)為脾腫大等，結合血常規(guī)、肝功能試驗、超聲檢查等輔助檢查結果，滿足相應條件 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者：滿足美國風濕病學會 1997 年推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準 11 項中的 4 項或 4 項以上者 。
（二）患有重大疾病的參保人員
- 惡性腫瘤患者：包括含淋巴、白血病等。凝血因子（Ⅷ 或 Ⅸ）降低，符合臨床診斷標準。住院或門診確診惡性腫瘤（病理檢查顯示惡性腫瘤特征性改變并病理確診）；住院確診惡性腫瘤未行手術治療，但已實施放療或化療；住院診斷為惡性腫瘤可能性大，影像學檢查及實驗室檢查也提示惡性腫瘤可能性大，但已實施放療、化療；住院確診晚期惡性腫瘤，無手術條件、或不宜手術、或不宜積極放化療、或病人不接受手術治療或放化療，主管醫(yī)生同意并在病歷中明確記載；住院診斷為惡性腫瘤可能性大，影像學檢查及實驗室檢查也提示惡性腫瘤可能性大，未放化療、或病人不接受手術或放化療，主管醫(yī)生同意并在病歷中明確記載 。
- 尿毒癥患者：有明確的慢性腎臟病腎功能衰竭（尿毒癥期）病史資料，血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L，腎小球濾過率（或肌酐清除率）＜20ml/min 。
- 器官移植后需抗排異治療患者：既往有嚴重臟器疾病史，經手術移植異體器官，移植后需持續(xù)服用抗排異藥物治療 。
（三）其他特殊情況的參保人員
- 腦中風后遺癥患者：凡因腦中風 (腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血) 病史 3 個月以上留有運動障礙（偏癱等）、感覺障礙（疼痛等）、大、小便功能障礙（失禁等）、智能障礙（血管性癡呆等）等癥狀之一者，結合 CT 或 MRI 檢查結果，可申請 。
- 精神與行為障礙患者：“精神與行為障礙” 病種鑒定以 ICD-10《精神與行為障礙分類診斷要點和臨床描述》為診斷鑒定依據(jù)。必須是具有精神科資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的具有明確診斷的病史資料（滿足門診為期一年的病歷記錄，須有至少 3 次的門診就診信息記錄；或有一次住院史其中一項即可辦理） 。
在青海海西，若為基本醫(yī)療保險參保人，且患有如糖尿病、高血壓 (Ⅲ 期)、惡性腫瘤、尿毒癥等上述規(guī)定范圍內的慢性疾病、重大疾病或處于特定特殊情況，就可以申請門診特殊病種，以享受相應醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔 。
