1-3個(gè)工作日（線上）、15-30個(gè)工作日（線下）
2025年福建寧德特殊病種申請(qǐng)辦理流程支持線上“零跑腿”與線下窗口辦理，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等32類病種，核心為提交二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)學(xué)證明材料，通過(guò)“閩政通”APP或醫(yī)保窗口完成申請(qǐng)，審核通過(guò)后次月享受門診特殊病種待遇，職工醫(yī)保報(bào)銷比例85%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%-80%。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 適用人群
寧德市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無(wú)斷繳、欠費(fèi)記錄。
2. 病種目錄（部分）
| 病種類型 | 診斷依據(jù) | 待遇有效期 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（放化療） | 病理報(bào)告+影像學(xué)確診 | 長(zhǎng)期 | 120,000 |
| 尿毒癥透析治療 | 透析記錄+腎功能指標(biāo) | 長(zhǎng)期 | 80,000 |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 血糖監(jiān)測(cè)+并發(fā)癥檢查報(bào)告 | 2年 | 6,000 |
| 冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后） | 手術(shù)記錄+心電圖報(bào)告 | 2年 | 8,000 |
二、辦理材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證、社?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在“福建醫(yī)療保障”小程序或醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
2. 醫(yī)學(xué)證明材料
- 近2年內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院出具的住院病歷（含首頁(yè)、出入院記錄）或門診病歷（需2次以上就診記錄）；
- 疾病診斷證明（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章）；
- 相關(guān)檢查報(bào)告：如病理報(bào)告（惡性腫瘤）、基因檢測(cè)（罕見(jiàn)?。⑼肝鲇涗洠蚨景Y）等。
三、線上辦理流程（推薦）
1. 渠道選擇
| 對(duì)比項(xiàng) | “閩政通”APP | “福建醫(yī)療保障”微信小程序 |
|---|---|---|
| 獲取方式 | 應(yīng)用商店下載 | 微信內(nèi)搜索小程序 |
| 操作入口 | “醫(yī)保服務(wù)”→“業(yè)務(wù)經(jīng)辦” | “業(yè)務(wù)經(jīng)辦”→“門診慢特病申請(qǐng)” |
| 優(yōu)勢(shì) | 功能集成度高，一站式政務(wù)服務(wù) | 無(wú)需下載APP，操作便捷 |
2. 步驟
- 登錄平臺(tái)：選擇上述任一渠道，實(shí)名注冊(cè)并綁定社?？?；
- 提交申請(qǐng)：填寫個(gè)人信息、選擇病種，上傳材料（需清晰掃描件，格式為JPG/PDF）；
- 進(jìn)度查詢：通過(guò)“我的辦件”功能實(shí)時(shí)查看審核狀態(tài)；
- 結(jié)果反饋：2個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后系統(tǒng)自動(dòng)推送《特殊病種待遇資格認(rèn)定書》，次日生效。
3. “智能辦”（特定病種）
- 適用病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療/放療；
- 流程：醫(yī)院上傳ICD診斷編碼后，系統(tǒng)次日自動(dòng)匹配，收到短信提醒后點(diǎn)擊“即申即享”，無(wú)需提交材料，即時(shí)生效。
四、線下辦理流程
- 提交申請(qǐng)：攜帶材料至參保地醫(yī)保服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦；
- 初審：工作人員核驗(yàn)材料完整性，符合條件的出具《受理回執(zhí)》；
- 審核：醫(yī)保部門組織專家評(píng)審，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果；
- 待遇生效：通過(guò)后次月起享受報(bào)銷，需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
五、待遇與使用規(guī)則
1. 報(bào)銷比例與起付線
| 參保類型 | 起付線（元） | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院 | 縣級(jí)醫(yī)院 | 市級(jí)醫(yī)院 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 800 | 90% | 85% | 80% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1,200 | 80% | 75% | 70% |
2. 購(gòu)藥與結(jié)算
- 定點(diǎn)藥店：憑電子處方在“門診特殊病種定點(diǎn)藥店”購(gòu)藥，直接刷卡結(jié)算（需查詢藥店名單）；
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)無(wú)需備案，跨省需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，否則報(bào)銷比例下降20%。
3. 有效期與復(fù)審
- 長(zhǎng)期有效病種：如惡性腫瘤、尿毒癥，無(wú)需復(fù)審；
- 固定期限病種：如糖尿病、冠心病，有效期2年，到期前1個(gè)月提交近半年復(fù)查報(bào)告，可線上續(xù)辦。
六、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：偽造病歷或檢查報(bào)告將取消待遇，納入醫(yī)保信用黑名單；
- 咨詢渠道：撥打0593-12345（醫(yī)保服務(wù)熱線）或通過(guò)“閩政通”APP在線客服查詢；
- 費(fèi)用范圍：僅報(bào)銷與認(rèn)定病種直接相關(guān)的藥品及診療項(xiàng)目，乙類藥品需先自付10%后再按比例報(bào)銷。
特殊病種申請(qǐng)是減輕長(zhǎng)期門診負(fù)擔(dān)的重要保障，建議參保人根據(jù)病種有效期及時(shí)辦理續(xù)辦，確保待遇連續(xù)享受。辦理前可通過(guò)寧德市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)最新政策細(xì)則。
